临床35例子宫疤痕妊娠不同术式疗效分析

临床35例子宫疤痕妊娠不同术式疗效分析

黄华仪许茵

黄华仪许茵（清远人民医院妇产科广东清远511500）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）22-0076-02

前言

子宫疤痕妊娠，广义定义为子宫内膜受损，导致胚胎或滋养叶组织在子宫肌层任何部位发育，狭义定义为剖宫产术后子宫疤痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP），指妊娠物种植于剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层纤维疤痕组织所包围，是一种特殊的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的提高，CSP亦呈上升趋势，临床中对CSP进行早期诊断较为困难，一经确诊应及时处理，一旦处理不当，可引起子宫大出血、子宫破裂，进而危及患者的生命。

对于子宫疤痕妊娠的治疗目前尚无统一的治疗方案，目前的治疗手段主要有药物治疗、手术治疗，子宫动脉栓塞及联合治疗。药物治疗主要选择MTX治疗，有全身用药或超声引导下局部囊内注射或两者联合治疗；手术治疗包括清宫术、经阴道子宫切口妊娠物切除+子宫修补术、腹腔镜下子宫切口病灶清除子宫修补术，开腹病灶切除、全子宫切除术及近年来得到大家公认的子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术治疗CSP，它不仅可明显减少出血，降低手术的风险及难度，保留患者生育功能，且手术时间短，创伤少，同时可多次行清宫术。本文回顾性分析35例CSP患者的临床诊治资料，旨在观察三种不同术式对CSP的治疗效果。

资料及方法

病例选择

研究对象为2007年8月到2012年11月在本院接受诊治的35例CSP患者，其中剖宫产史34例，子宫下段前壁肌瘤剔除史1例。年龄（32±10）岁。产次（1.4±0.3）次。剖宫产距CSP发病（2.7±0.6）年。CSP孕周（9.5±2.5）周。

诊断依据（标准）：

1、子宫手术史（剖宫产史、子宫肌瘤剔除史），其中剖宫产史34例，子宫下段前壁肌瘤剔除术1例。

2、停经史。

3、阴道流血。

4、尿HCG（+），β-HCG不同程度升高（1080-24000IU/L），孕酮不同程度升高（21-97nmol/L）。

5、超声检查见子宫前壁下段切口处或下段肌层内探及无回声包块，或见妊娠囊，且妊娠囊与膀胱之间分界不清，妊娠囊周围子宫肌层血流丰富，超声显示周围血流频谱征象。

6、如B超诊断不明确则行盆腔MRI检查，主要了解病灶侵入子宫肌层的深度。

治疗方法

入选患者：子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术，27例；经阴道子宫切口妊娠物切除+子宫修补术，6例；腹腔镜下子宫切口病灶清除子宫修补术，2例。

入选术式标准：

行子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术术式27例，入选条件①经B超诊断病灶血流丰富，血流—环状血流、条状血流，血流指数≥0.5；②β-HCG＞2000IU/L；③病灶距离子宫浆膜层3-5mm；④病人一般情况良好，生命体征平稳。

行经阴道子宫切口妊娠物切除+子宫修补术术式6例，入选条件①经B超诊断：病灶血流≤20%（条状血流、点状血流）；②B超提示病灶突向切口距离子宫浆膜层＜3mm，病灶较大，直径≥4mm；③β-HCG、孕酮值不限。

行腹腔镜下子宫切口病灶清除子宫修补术术式2例，入选条件①病灶距子宫浆膜层＜2mm；②病灶血流＞30；③病灶范围40mm以上；④β-HCG、孕酮值不限。

具体操作方法：

介入子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术，方法：1、经股动脉行单侧或双侧的子宫动脉栓塞术；2、介入6-8小时后再次B超检查提示血流范围≤20，RI为0.5或稍偏高；3、静脉麻下行宫腔镜检查了解子宫腔及切口妊娠病灶情况，镜下清宫，直视完全清除妊娠物。

经阴道子宫切口妊娠物切除+子宫修补术。方法：患者截石位，硬外麻或气管内全麻，消毒外阴、阴道，导尿排空膀胱，钳夹宫颈前唇向下牵拉，用垂体后叶素稀释液作阴道膀胱间隙水压分离，横形切开阴道前壁上推膀胱达腹膜反折，剪开腹膜，暴露子宫下段病灶，见病灶向浆膜层隆起，紫蓝色，宫颈注入垂体后叶素6U，在最隆起处横形切开，钳夹清除妊娠组织，皮钳钳夹子宫切缘，刮匙搔刮宫腔及切缘，修剪切口至看见子宫切缘新鲜正常子宫肌层，用0号怡桥线连续扣锁缝合子宫切口，关闭腹膜，2-0怡桥线缝合阴道前壁，手术结束。

腹腔镜下子宫切口病灶清除子宫修补术。方法：常规腹腔镜准备，进入腹腔后，用垂体后叶素稀释液水压分离子宫膀胱间隙，剪开腹膜反折，动作轻柔推开膀胱，见到紫蓝色病灶后宫颈注入垂体后叶素6U，横形切开子宫下段病灶，抽吸病灶妊娠物，修剪切口，0号怡桥线连续缝合子宫切口，缝合腹膜反折，如腹腔粘连松解术后腹腔放置引流管，术后24小时拔除。

结果

35例确诊为CSP的患者中，所有患者最后均成功治疗，无死亡病例，有效率为100%，从以上表格可以看出，其中以介入子宫动脉栓塞联合宫腔镜清除术疗效尤为明显，不仅出血明显减少，降低手术的风险及难度，保留患者生育功能，且手术时间短，创伤少，子宫无损伤，值得临床推广。

讨论

CSP指妊娠物种植于剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层纤维疤痕组织所包围，是一种特殊的异位妊娠[4]。CSP的发生原因目前还无定论，一般认为与手术破坏了子宫壁，使子宫肌层连续性中断，如剖宫产术、清宫术、子宫肌瘤剔除术以及任何涉及子宫的手术，术后均有可能形成疤痕部位通向宫腔的微小裂隙或窦道，再次妊娠时受精卵穿透疤痕并在微小的裂隙处着床，由于底蜕膜亦发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于妊娠囊被瘢痕部纤维组织和子宫肌层包绕，与子宫内膜分离，妊娠囊发育容易导致穿孔，严重者可导致子宫破裂，所以病情较为凶险。故一经确诊必须及时终止妊娠。对于CSP尚无统一治疗方案。

CSP的基本治疗原则为：以保障患者生命安全、保留患者生育功能的前提下，采用尽可能安全的方式杀死胚胎和排出妊娠囊。一般首先考虑药物保守治疗、手术、子宫动脉栓塞术、宫腔镜电切治疗。药物治疗包括：仅用药物即可使病灶组织坏死吸收，或术前使用，以缩小病灶，减少术中出血，或作为手术治疗后效果欠佳的补救治疗方案。然而，保守治疗也有非常明显的局限性，即治疗周期较长，且对于β-HCG＞2000IU/L的病灶疗效差。有创性手术经腹切除疤痕或子宫切除术，仅用于出现不能控制的大出血且无生育要求的患者。子宫动脉栓塞是一种介入治疗手段，经临床观察所知，其不仅有快速止血、确保患者安全、对病灶部位准确定位的优点，而且配合宫腔镜下清宫，对患者创伤小，疗效确切，出血少，手术时间短，明显地缩短了CSP的治疗周期，可作为临床的首选治疗方案。且可以保留生育功能，受到广大患者的喜爱。

参考文献

[1]魏菁,杜秀云.剖官产后子宫瘢痕妊娠13例临床分析[J].中国实用医药,2009,4(24):177.

[2]翟淑娟.剖宫产瘢痕部位妊娠的特点及处理[J].昆明医学院学报,2007,(2):l14-115.

[3]叶戈,王绥叶,马骥.1000例剖宫产指征综合调查分析[J].吉林医学,2010,31(18):2860.

[4]邵敬於.关注剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊治[J].新医学,2006,37(2):74-75.

[5]汤剑.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠5例临床分析[J].当代医学,2010,16(36):108.

[6]王玉.子宫剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗进展[J].中国医药导报,2011,8(20):7-9.