球囊扩张联合神经肌肉电刺激治疗80岁以上高龄脑卒中后吞咽障碍的临床观察

球囊扩张联合神经肌肉电刺激治疗80岁以上高龄脑卒中后吞咽障碍的临床观察

许海生刘捷张锋伟贾炜

许海生刘捷张锋伟贾炜(洛阳新区人民医院康复医学科河南洛阳471023)

【摘要】目的观察球囊扩张术联合神经肌肉电刺激对高龄患者卒中后吞咽障碍的疗效及安全性。方法经电视透视吞咽功能检查（VFSS）后，采用球囊扩张并实时神经肌肉电刺激仪（VitalStim）治疗高龄患者（>80岁）卒中后吞咽障碍3例，每天一次，疗程8～12天。结果治疗后患者球囊扩张量由4～5ml增加到8～8.5ml，VFSS显示，钡剂在会厌谷、梨状隐窝的残留量明显减少，无呛咳或误吸，环咽肌开放基本正常，食物可顺利通过环咽肌进入食道，患者可经口安全进食。结论初步表明球囊扩张对于80岁以上高龄患者吞咽障碍的治疗是有效且安全的。

【关键词】电视透视吞咽功能检查球囊扩张神经肌肉电刺激吞咽障碍高龄患者

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）16-0089-03

Balloonexpansionjointneuromuscularelectricalstimulationtreatmentonover80-year-oldswallowingdisorderafterstrokeclinicalobservation

XuHai-sheng,liujie,ZhangFeng-wei.DepartmentofRehabilitationmedicine,Luoyangnewareapeople'shospital,Luoyang471023,China,Correspondingauthor:xuhai-sheng,hansxu2008@126.com

【Abstract】Objectiveobservationofballoondilatationjointneuromuscularelectricalstimulationtothecurativeeffectofsenilepatientswithswallowingdisorderafterstroke,andsafety.MethodbyTVfluoroscopyswallowfunction(VFSS),aftertheballoonexpansionandreal-timeneuromuscularelectricalstimulator(VitalStim)treatmentoldage(>80years)patientswithswallowingdisorderafterstroke(3cases),onceaday,thecourseof8～12days.Resultsaftertreatment,patientswithballoonexpansionvolumeincreasedby4～5mlto8～8.5ml,VFSS,bariumresidueinthevalleyofepiglottis,piriformfossadecreasedsignificantly,withoutchokingcoughoraspiration,ringopenbasicnormalpharyngealmuscles,foodcanbesmoothlythroughringpharyngealmuscleintotheesophagus,patientscansafelythroughthemouthtoeat.Conclusionpreliminaryshowedthatballoonexpansionforover80-year-oldpatientswithswallowingdisordertreatmentiseffectiveandsafe.

【Keywords】VFSSBalloonexpansionNeuromuscularelectricalstimulationSwallowingdisorderagedpatient

卒中后吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症之一，由于吞咽障碍，患者常常拒绝经口饮水，可导致脱水、营养不良，更严重的是造成反复吸入性肺炎等严重不良事件，尤其对于高龄患者更是如此。电视透视吞咽功能检查（VFSS）作为吞咽障碍检查的“金标准”，为吞咽障碍的诊断提供了直接证据。球囊扩张术治疗卒中后的吞咽障碍的有效性已得到临床验证[1-2]，但在80岁以上的吞咽障碍患者应用球囊扩张术治疗报道不多。现将我科收治3例80岁以上高龄吞咽障碍患者的治疗报道如下。

资料与方法

一、一般资料

患者王××，男，83岁，住院号87025，于2010年7月5日入住我院，诊断为脑干梗塞，临床表现为构音障碍，饮水呛咳明显，胃管进食。经神经内科治疗后，于7月10日开始吞咽障碍的治疗。肖××，男，81岁，门诊患者，MRI示：多发性陈旧性脑梗死，临床表现为偏瘫，吞咽困难1年余，可吞咽稠糊状物，饮水呛咳明显，于2011年8月12日开始吞咽障碍的治疗。叶××，女，81岁，外院医生家属，门诊患者，脑梗死后吞咽困难1年余，饮水呛咳明显，可自行胃管进食水，MRI示：多发性陈旧性脑梗死，于2012年4月20日开始吞咽障碍的治疗。三位患者均无明显高血压病，心脏无明显器质性病变。

二、治疗经过

三位患者均采用分级多次球囊扩张并实时VitalStim神经肌肉电刺激仪（美国Chattanooga公司生产）治疗，每天一次。王××治疗12天后，患者球囊扩张由4ml增加到8ml，VFSS显示食物可顺利通过环咽肌进入食道，钡剂在会厌谷、梨状隐窝的残留量明显减少，无呛咳或误吸，环咽肌开放基本正常，患者拔除胃管，可经口安全进食，于2010年7月21日出院。肖××治疗8天后，患者球囊扩张由5ml增加到8.5ml，VFSS显示食物可顺利通过环咽肌进入食道，钡剂在会厌谷、梨状隐窝的残留量明显减少，无呛咳或误吸，环咽肌开放基本正常，可经口安全进食，于2011年8月20日出院。叶××治疗10天后，患者球囊扩张由4ml增加到8.5ml，VFSS显示食物可顺利通过环咽肌进入食道，钡剂在会厌谷、梨状隐窝的残留量明显减少，无呛咳或误吸，环咽肌开放基本正常，可经口安全进食水，于2012年4月30日出院。

三、吞咽评估方法

VFSS检查采用X线摄影机，患者采用正位和侧位，分别咽下5ml造影剂，对吞咽过程进行观察和录像。完成后由专职吞咽治疗师、放射科医师分别以正常速度和慢速播放，观察造影剂在吞咽器官中的运动过程，并记录造影剂在口腔、会厌谷、梨状隐窝等部位的滞留量、滞留时间，喉上抬程度、环咽肌开放程度以及是否有误吸等现象。

四、治疗方法

1.吞咽器官运动训练由吞咽治疗师对患者分别进行口腔、唇、舌、软腭等吞咽器官进行运动训练。每日一次，每次30min。

2.球囊扩张术参考文献[4]提供的方法，康复护士应用16号双腔导尿管，经鼻插入至环咽肌下口，注入2ml生理盐水后，向外轻拔导尿管，有明显阻力时在导尿管做出标记，作为失迟缓的环咽肌下口位置；当阻力消失时，再作一标记，作为失迟缓的环咽肌上口位置，嘱护士迅速抽出导尿管中的生理盐水，再把导尿管插入至环咽肌下口，嘱护士每次增加1ml生理盐水，由治疗师向外轻拔导尿管，上提导尿管至环咽肌下口位置时阻力明显增大，导尿管被卡住，不能顺利拔出，考虑此为环咽肌开放的最大程度，以此为球囊扩张的基础量。每日一次，每次扩张5个来回。第一次球囊扩张时，前3个来回扩张量为基础量，考虑到患者王××年龄较大，耐受力较差，为安全起见，后2个来回在基础量上增加0.5ml。此后原则上每隔一日，后2个来回在基础量上增加0.5ml。至第8次后，考虑到患者已经耐受，遂每日增加0.5ml。肖××、叶××耐受力较好，每日增加0.5ml。5个来回的治疗时间控制在30min内。

3.神经肌肉电刺激采用VitalStim神经肌肉电刺激仪（美国Chattanooga公司生产）进行电刺激，治疗参数:双向方波,波宽700ms,固定频率范围30～80Hz，电极置于下颌后与颈部，调整电刺激强度，至患者能耐受的最大强度，本3例患者能耐受的最大初始强度为6.5mA。每日一次，每次30min。

4.治疗程序吞咽器官运动训练结束30min后进行神经肌肉电刺激，调整至患者能够耐受的最大电流值，开始进行球囊扩张术，即神经肌肉电刺激与球囊扩张术同时进行。扩张结束后，给予患者常规超声雾化吸入：0.9%NS20ml＋糜蛋白酶8000iu＋地塞米松5mg，每次30分钟，以减少粘液分泌，预防喉头粘膜水肿。

结果

1.治疗前VFSS示王××口腔运动较差，咽反射不灵敏，吞咽启动延迟，喉多次短暂上抬，上抬幅度较小，会厌谷与梨状隐窝有大量钡剂滞留，环咽肌开放不完全，返流明显，有呛咳但无误吸。肖××、叶××口腔运动基本正常，咽反射欠灵敏，吞咽启动稍延迟，喉多次短暂上抬，上抬幅度较小，会厌谷与梨状隐窝有大量钡剂滞留，环咽肌开放不完全，有呛咳但无误吸。

2.治疗后患者经过球囊扩和VitalStim治疗后，球囊扩张量分别达到8ml和8.5ml,电刺激强度达到7.5mA,经VFSS复查，口腔期影像学无异常，咽期反射稍迟延，会厌谷与梨状隐窝仅有少量钡剂残留，喉上抬基本正常，无呛咳或误吸，环咽肌开放基本正常，提示患者可以较安全进食。经口直接进食与水后，顺利下咽，患者未见呛咳,可以经口安全进食足够量的食物与水，应患者和家属的要求终止治疗而出院。

治疗过程及结果见表1。

表1治疗次数、球囊扩张量、电刺激强度

讨论

目前对吞咽障碍的评估存在着洼田氏试验评分标准、摄食-吞咽等级标准、电视透视吞咽检查（VFSS）、纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查（FEES）等多种方法，Hecktert等[3]认为，对吞咽障碍的评估有较多的方法，但还未建立标准化方案。杨海芳等[4]经电视透视吞咽检查对吞咽障碍分析后，认为舌骨上肌群及舌骨下肌群收缩牵引括约肌前壁、食团推进及由咽部收缩产生的正压是影响环咽肌开放的主要因素.但由于电视透视吞咽功能检查（VFSS）能在透视下观察患者吞咽不同黏稠度和不同容积的食团情况，并通过从侧位及前后位成像对吞咽的口腔期、咽期、食道期进行评估，逐渐被业内称为诊断吞咽障碍的“金标准”[5-7]。

神经肌肉电刺激通过电极对相应的吞咽肌肉进行刺激，可以预防吞咽肌的废用性萎缩、增强咽部肌肉的收缩功能和协调性。晋丹丹等[8]按照吞咽功能评级，将吞咽困难患者按照脑卒中的部位、性质分为单侧卒中组、双侧卒中组、缺血性卒中组、出血性卒中组，采用神经肌肉电刺激进行治疗，临床显示单侧卒中优于双侧卒中，缺血性卒中优于出血性卒中。王相明等[9]对30例脑卒中后经电视透视吞咽检查（VFSS）确诊为吞咽障碍患者进行神经肌肉电刺激治疗后，认为神经肌肉电刺激主要是通过改善喉上抬减弱、误吸程度，对中度吞咽障碍患者最合适，对轻度患者无优势。杨叶珠等[10]采用功能性电刺激治疗卒中后吞咽功能障碍也取较好疗效。Lim等[11]发现，神经肌肉电刺激联合温度-触觉刺激能显著改善吞咽患者的病情，疗效明显优于单纯的温度-触觉刺激。神经肌肉电刺激逐渐成为吞咽障碍的主要治疗手段之一。

吞咽障碍使用的球囊扩张术，多采用一次性的球囊导管，分级多次扩张球囊，逐步促使环咽肌张力、收缩功能或弹性恢复正常，从而缓解因环咽肌失迟缓所致的吞咽困难。窦祖林等首先采用导尿管球囊扩张治疗环咽肌失迟缓症。导尿管球囊扩张治疗环咽肌失迟缓的吞咽障碍的有效性已得到临床的验证[2]，并且在儿童环咽肌失迟缓症得到了应用[12]。

我们在既往临床治疗吞咽障碍的基础上发现，利用神经肌肉电刺激和多次分级球囊扩张术不仅能显著改善急性期中老年患者的吞咽功能，也能显著改善陈旧性脑卒中患者的吞咽功能。我科治疗的3例80岁以上高龄患者，临床显示是安全的、有效的，与文献报道[1]相一致，因此，我们认为神经肌肉电刺激和多次分级球囊扩张术有可能成为治疗高龄卒中后吞咽障碍的主要手段。

参考文献

[1]窦祖林,万桂芳,王小红,等.导尿管球囊扩张治疗环咽肌失迟缓症2例报告[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28:166-169.

[2]杨海芳,王素愫,陈红霞.2例脑卒中后环咽肌失迟缓吞咽障碍患者的治疗总结[J].中华临床医学杂志,2007,13(6):707-709.

[3]HecktertKD,KomaroffE,AdleerU,etal.Postacutereevalutionmaypreventdysphigia-associatedmorbidity.stroke,2009,40:1381-1385.

[4]杨海芳,李小霞,陈红霞,等.3例神经源性环咽肌失弛缓症患者的病理特点分析及临床治疗[J].中国物理医学与康复杂志，2010，32（3）：225—227.

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[8]晋丹丹,张华,神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍疗效及相关问题的研究[J].中国物理医学与康复杂志，2010,32(4):282-284.

[9]王相明,李光宗,詹成,等.神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍的影响[J].中国物理医学与康复杂志,2010,32（1）：26-29.

[10]杨叶珠,顾旭东,时美芳,等.VitalStim电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J].中国康复理论与实践，2007，13（2）：147-148.

[11]LimKB,LeeHJ,Limss,etal.Neuromuscularelectricalandthermaltactilestimulationfordysphagiacausedbystroke:arandomizedcontrolledtril.JRehabilMed,2009,41:174-178.

[12]万桂芳,胡惜权,窦祖林,等.球囊扩张术在儿童环咽肌失迟缓症患者中的应用1例[J].中国康复理论与实践,2010，16(3):279-280.

基金项目：河南省医学科技攻关项目：2011030030