沈丕安清热化瘀法治疗1例难治性毒性弥漫性甲状腺肿

沈丕安清热化瘀法治疗1例难治性毒性弥漫性甲状腺肿

饶武陈永强

饶武陈永强（上海市中医医院骨伤科201203）

【摘要】沈丕安教授在治疗一例反复诊断不明的毒性弥漫性甲状腺肿（GD）的患者时，分别早期采用清热泻火，凉血化瘀方法解决患者发热问题，明确该患者为GD后，采取免疫调节的治法：清热化瘀，消痰散结，改善了该患者相应甲亢症状，取得了良好的效果。

【关键词】清热化瘀毒性弥漫性甲状腺肿免疫调节

一.病例介绍

患者，女，23岁，未婚。

2010年10月初诊，患者由于2010年春起反复高热，在上海某医院住院治疗，当时诊断为成人斯蒂尔病，使用了大剂量甲基泼尼松龙冲击后热退，门诊口服泼尼松片。当泼尼松片减量至15mg/日后不久，出现了低热，并有颈粗、心悸、出汗、手指肿胀等症，B超提示甲状腺多发性结节，检验FT3、FT4增高，抗TPOAb、抗TGAb升高，而诊断桥本氏甲状腺炎，伴甲状腺机能亢进症，已服用了他巴唑，症状改善，FT3、FT4明显下降，但仍未在正常范围。

患者自诉由于低热不退，体温37.8～38.5℃，时有高热二三天，达39～40℃，且不愿增加激素剂量，前来就诊。当时检验：血WBC:18×109/L，血沉:103㎜/h，CRP:22mg/L，ANA、抗ENA、抗DsDNA、抗ACA、RF、抗CCP均阴性；FT3、FT4正常；TSH:15mIU/L，抗TPOAb:122Iu/ml，抗TGAb:85Iu/ml。脉数，苔薄白腻。

治疗经过:当时由于外院风湿科诊断为成人斯蒂尔病(AOSD);另一家医院内科诊断为AOSD合并桥本氏甲状腺炎，伴甲状腺机能亢进症，因此，据此先以AOSD治疗。由于患者发热持续不退，而甲亢症已服用西药基本控制。因此，治疗首先考虑在激素原量的基础上以退热。辨证：热瘀内郁，肾气不足；治则：清热泻火，凉血化瘀，先以退热；方药：经验方石膏退热汤加减。生石膏90g，生地30g，青蒿30g，金银花30g，黄芩30g，秦皮30g，丹皮12g，陈皮6g，佛手6g，甘草3g。

服药14帖后，热度降至38℃以下，精神有所改善，二个月后，体温继续下降至37℃以下，精神恢复。

2011年3月患者提出能否激素减量，当时观察发现双侧眼球突出，询问得知是近二三年逐渐鼓出，但不影响正常生活。回顾病史：患者发热、突眼、甲状腺多发性结节、甲状腺机能亢进，抗TPOAb弱阳性，抗TGAb弱阳性，该患者的发热不应是AOSD；甲状腺肿大也不是桥本甲状腺炎的表现，临床诊断应综合起来考虑为毒性弥漫性甲状腺肿，即Graves病。

由于前一阶段患者热度已退清，各种症状已有好转，下一步考虑怎么治疗患者的甲状腺问题。

患者第二阶段的治则：清热化瘀，消痰散结；方药：红斑汤合抗甲汤加减。生石膏30g，生地30g，黄芩30g，忍冬藤30g，金雀根30g，南星30g，半夏30g，莪术30g，三棱30g，郁金12g，白芥子12g，莱菔子30g，陈皮6g，甘草3g。

治疗三个月后复查各项指标，FT3、FT4正常，TSH：0.08mIU/L，TPOAb：43.6Iu/ml，TGAb：0.9Iu/ml，甲状腺B超：双侧甲状腺多发性结节,左侧12×9mm，右侧15×8mm；治疗半年后复查甲状腺B超：左侧10×8mm，右侧13×8mm，较前有缩小。

二.讨论

Graves病的临床表现是一多系统的综合征,包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿大、眼征、皮肤损害和肢端病变等。体液免疫特征的标志是在病人的血清中可检出甲状腺特异性抗体，即TSH受体抗体(TRAb)，TRAb的产生与机体免疫调节功能紊乱有关。TRAb可分为两类，一为刺激性抗体，包括甲状腺刺激性抗体(TSAb)和甲状腺生长免疫球蛋白(TGI)；二为抑制性抗体，包括甲状腺刺激抑制抗体(TSBAb)和甲状腺生长抑制免疫球蛋白(TG-Ⅱ)。一般认为Graves病的发病是由于刺激型TS-Ab的存在，它结合到TSHR上，模拟TSH的作用，导致甲状腺滤泡细胞膜上的TSHR过度兴奋引起甲亢[1]。

中医学将甲亢多归于“瘿病”范畴，古代医家根据“瘿病”的症状、病因等的不同将“瘿病”分为“三瘿”、“五瘿”等类型。在病因方面，情志因素是瘿病的主要病因，此外，尚与饮食及水土失宜、体质因素和过度劳累有关。其病机有人认为是本虚标实，本虚为气阴两虚，标实包括无形之火邪和有形之痰瘀，心神失调则为甲亢发生、发展过程中的重要病机特点。其病位主要在心、肝、脾、肾,亦可旁及他脏。有人认为其标在肺胃热炽，其本在肝肾阴虚，亦可兼夹痰阻血瘀；还有人认为是肝失条达，气滞、痰凝、血行不畅；或气滞痰凝壅结颈前，引起血脉瘀阻，致气、痰、瘀合而为患，日后尚可郁久化火，伤阴耗气，造成阴虚火旺、气阴两虚[2]。沈丕安教授则认为该病主要由于瘀热胶结，痰气凝滞脉络，以邪为主，痰瘀相搏则产生相应症状，故从痰瘀二者论治，治则为清热化瘀，消痰散结。

该患者最初因为反复高热至风湿科就诊，诊断为AOSD，其后内科发现甲状腺问题而诊断为AOSD与桥本氏甲状腺炎重叠，反复的诊断不明确是该类疾病的难点之处，也造成治疗效果欠佳，沈老根据外院诊断先予清热疗法，解决了患者当时发热的问题，后通过一段时间治疗发现患者各种症状符合Graves病的诊断依据，因此在改善患者发热等症状后，着重解决患者甲状腺各项抗体过高的问题。

沈老从医50余年，专门研究风湿免疫性疾病亦有40余年，对降低各类免疫抗体有自己独到的理解。沈老方用生地、黄芩、忍冬藤、金雀根抑制免疫；莪术、三棱破血化瘀，皆对降抗体有独到作用；南星、半夏、莱菔子、白芥子、郁金化痰散结，顺气解郁，并且临床观察发现，莱菔子、白芥子具有降低甲状腺功能的效果，能够对该患者的甲亢现象起到较好的改善作用；沈老还指出在治疗此类疾病时，不能使用含碘类药物如海藻、昆布、牡蛎等，原因是此类疾病主要是由于免疫性炎症造成的甲亢症状，而不是缺碘引起的，盲目使用将事倍功半。

由于现在已经明确该类疾病的基本病因系机体免疫系统功能紊乱，故探索免疫学治疗方法将是从病因上消除甲亢的有前途的方式。沈老治疗GD的方法也是从这一观点出发，在先期解决了患者反复发热的症状后，重点调节免疫功能，降低甲状腺抗体水平，从而改善患者甲亢症状。

该患者的后续治疗仍需要长期服药，大约3年，甚至更长。方案主要如下：

1．继续清热，防止热度再发。

2．泼尼松片缓慢的减量，但不能出现反跳，最后的5mg/日可能要长期维持。

3．甲状腺肿大结节可以结合治疗，就目前观察来看结节已有稍许减小趋势，继续治疗可能会有较好效果。

4．甲状腺机能亢进症西医西药控制有效，继续服用，但复查T3、T4仍高，可在此基础上，加用中药，以协助其继续下降至正常。

5．突眼征要恢复原状很难，但由于该患者突眼还是出现的早期，并且为交感神经兴奋引起的眼周肌肉张力上升形成的突眼，无眼局部炎性浸润[3]，其纤维弹性仍存在，系统病情控制后，突眼现象可能会有所好转，或不再加重。

参考文献

[1]马冬梅.促甲状腺激素受体抗体在甲亢患者中的应用.标记免疫分析与临床，2003，10(2)：123-124.

[2]安平，梁雪.毒性弥漫性甲状腺肿研究进展.中医药信息，2004，21（4）：17-19.

[3]夏丹,汪虹，邵迎新.甲状腺相关眼病的中西医研究现状.世界中西医结合杂志，2011，6（6）：536-538.