老年心力衰竭的临床分析

老年心力衰竭的临床分析

牛科

牛科(内蒙古锡林浩特市人民医院026000)

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0088-02

心力衰竭是老年人住院的常见原因，病情凶险，死亡率高，是危害老年人生命健康的杀手，随着我国人口老龄化进程的加快和高血压、冠心病等常见心血管疾病发病率的上升，老年人心力衰竭发病率呈逐渐上升趋势，心衰病人虽经治疗，但病死率仍然很高，且常反复入院治疗，不仅严重影响患者的生活质量乃至危及生命，也造成巨额的医疗负担，就是这样一种对生命随时都可能产生威胁的死神，人们对其的重视却很不够，大部分病人都是在多次发作后才住院治疗，病人会未预料猝死、会在心衰恶化的基础上猝死、在病情进行性加重中死亡，应引起高度重视。

1老年心力衰竭的病因

老年人往往患有多种疾病，多病因促成心力衰竭的发生，不同于单病因心力衰竭，有其独特的临床特点：(1)多种疾病共存，多病因、不同病因组合相互协同导致心力衰竭。(2)心脏及机体多器官老化与诸多疾病共存。（3）病情复杂多变，反复发作。常见病因主要有：高血压性心脏病，冠心病，肺心病，老年退行性钙化瓣膜病，糖尿病性心肌病，贫血性心肌病。其中高血压是最重要、最常见原因，高血压最早影响心脏的左心室舒张功能，早期病人可以没有临床症状，只有心悸症状，其他症状不明显，一般起病数年至十余年之后，病人才会出现典型的心衰症状，反复或持续发作的左心衰竭影响右心室功能，从而发展为全心衰竭。高血压病人不管有无临床症状都应定期监测血压控制情况，将血压控制在理想状态，能减少心、脑、肾等靶器官的损害，减少心力衰竭的发生；糖尿病参与和促进心力衰竭的发生和发展，特别是造成单纯舒张功能减退。

2老年心力衰竭常见诱因

感染性疾病：尤其是呼吸道感染，占诱因首位。肺部感染会加重心脏的负担，使心脏跳动的频率加快。增加了心肌的耗氧量，使心脏本身所需求的养分增加，但心脏的功能却不能提供，结果导致心力衰竭的发生；心律失常：尤其是快速心律失常，如室上性心动过速、心房纤颤等可增加心室率，减少心室充盈时间，增加心肌耗氧量等，快速心律失常是心衰重要诱因之一，严重的慢性心律失常也可诱发心力衰竭；血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多过快等，对于心功能储备差的老年患者和已诊断心衰的患者，看似积极治疗的过量输液恰恰是心力衰竭的大忌，因为心衰本身心脏回流的血量很多，负荷已经很大，心脏的负担已经很重，而那些不必要的过量输液会进一步加重心脏的负荷，从而诱发或加重心衰；体力过劳，精神压力过重及情绪激动，同样患心功能不全，情绪不同，预后显著不同，情绪沉闷，精神压力过大，可增加心脏负担，加重心功能不全，过分紧张往往更易诱发急性心衰；环境、气候的急剧变化；治疗不当：如洋地黄类药物用量不足、中毒或过量，利尿过度等；原有心脏病变加重或并发其他疾病。

3老年心力衰竭的临床表现

症状多样性、非典型性和易混淆性是老年心衰患者的一个重要特点。由于全身各系统的脏器逐渐老化、功能减退，神经反应迟钝，加上多种疾病并存，各种疾病相互干扰，心衰症状多不明显，有的极易与其它疾病的症状混淆。尤其在心衰早期，有的老年患者仅有疲劳感。容易混淆的症状：（1）类似肾脏疾病的尿少、水肿症状。由于心衰心脏排血量减少，肾血流量不足，24h总尿量减少。但其夜尿量相对增多，是因夜平卧回心血量增加，肾功能好于白天的缘故。心衰患者出现水肿从下垂部位开始，且水肿的轻重与体位有关。肾水肿从面部开始。（2）类似气管炎、哮喘病的咳嗽气喘。左心衰老年患者可能仅有频繁干咳、胸闷气喘，可在夜间被憋醒，呼吸短促，坐起症状渐缓解，是由于左心衰致肺淤血及支气管黏膜水肿，分泌物增多所致。由于很多老人患有慢性肺部疾病，当心衰以呼吸道症状为突出表现，易误诊为气管炎、或哮喘发作。心衰咳喘与体位关系密切，卧位重坐立位轻，痰液为白色浆液泡沫状，慢性气管炎或哮喘等引起的咳喘与体位变化无关，为白粘痰，咳出后症状缓解。（3）类似老年痴呆症或脑病的精神症状。由于老年人存在着脑动脉硬化及脑供血不足，心衰后心输出量减少，脑缺血加重，出现精神症状，如头晕、失眠、烦躁不安、意识不清等，易误诊为老年痴呆症、脑卒中或脑肿瘤等。（4）类似胃肠炎的食欲不振、腹胀腹泻腹疼等症状，右心衰老年患者体循环静脉压升高致内脏淤血，出现消化道症状，易误诊为消化道疾病，但右心衰常伴下肢浮肿等其它症状，需仔细鉴别。

4老年心力衰竭的特点

老年心力衰竭患者以舒张性心力衰竭为主。老龄导致的心血管生理变化如心肌细胞数目减少、左室肥厚、心脏瓣膜钙化等是舒张性心力衰竭的一个重要独立因素。年龄相关的心脏和心血管系统改变可以降低心衰发生的阈值。心肌间质胶原增加、心肌硬化、心肌舒张延长，这些变化会导致左心室舒张功能明显减退。多种疾病可通过不同机制导致舒张性心衰。舒张性心衰的诊断：(1)具有心衰的症状、体征，包括劳累性呼吸困难、端坐呼吸、奔马律、肺捻发音、肺水肿等。(2)左室收缩功能正常，射血分数大于40%-50%。(3)左心室松弛、充盈、舒张期顺应性下降或僵硬度受损。舒张性心衰的典型特点是射血分数正常、左心室舒末压增高、心肌扭转松解延迟和左心室抽吸作用减少。舒心衰患者心肌细胞直径增大，被动张力和肌纤维化密度增高。

5老年心力衰竭的治疗

老年心力衰竭治疗有其特点，药物治疗方面存在诸多矛盾，如药物之间，药物对已衰退的器官功能的作用与影响，药物对老化机体血流动力学及各种代谢的影响，患者个体老化程度、功能的差异，对药物的反应及服药顺从性不同，错综复杂。故临床医生除应遵循一般的循证医学基础上提出的药物治疗外，还要注意到老年人个体化的原则，抓住疾病的主因及主要矛盾、兼顾协因及去除诱因。要重视舒张性心衰的治疗，舒心衰不但发病率较高而且容易被忽视，注意同时存在收缩功能不全的情况，避免加重心力衰竭。舒张性心力衰竭的治疗原则是：(1)控制高血压。(2)控制房颤患者心室律。（3）合理使用利尿剂。目前血管紧张素转换酶抑制药，?受体阻滞药和利尿药为治疗心衰的主要药物。ACEI是里程碑式药物一线地位，对已发生心衰者，无论是否存在高血压，均给ACEI/ARB。与?受体阻滞药合用可协同降低病死率和改善症状，有液体滞留的患者必须先用利尿剂，待液体滞留清除，处于体重稳定状态方可使用。老年舒张性心衰患者对?受体阻滞药耐受性和疗效良好，尤其适用于伴高血压和左室肥厚有房颤需控制心室率的患者。利尿剂在心衰治疗中起着关键作用，对慢性心衰患者应长期维持，水肿消失以后，以最小剂量无限期使用，不能做单一治疗，心力衰竭病人在出现水肿前首先表现为体重增加，3天内体重增加2千克以上往往需要及时增加利尿药用量。对重度慢性心衰口服药效果不佳者，可静脉注射强效利尿药如呋塞米，最大量可每次100mg，每日2次，更大剂量不能收到更好利尿效果，低血钾是主要不良反应。但笔者诊治一位老年重度心衰患者，全身重度浮肿伴胸腔积液，曾呋塞米用至100mg，每日两次，病人浮肿消退，但多次监测血钾正常或轻低，需深入观察探讨。钙通道阻滞药长效制剂如苯磺酸氨氯地平可用于合并心力衰竭的高血压患者。在常规治疗的基础上加用螺内酯能显著改善患者的症状、延长患者的生存期，有效降低总病死率和心源性猝死。地高辛对老年舒张性心衰没有益处，除非有房颤伴快速性心室率，对收缩性心衰有益；西地兰用于急性心衰，老年人体重轻且肾功能受损，须小心使用，常规剂量的1/2-1/3为宜。维持血压在适宜范围，老年患者血压适宜100-130mmHg/65-80mmHg,既保证重要脏器的充分灌注，又避免心脏负荷过重，这对心力衰竭患者的治疗十分关键；心衰患者把心率降至可耐受的最慢心率，窦性心律患者静息心率不低于55次/min，房颤患者静息心率不低于80次/min,活动后心率不超过110次/min,老年心衰常同时存在房室传导阻滞，在控制、改善心功能治疗时更应注意监测心率，以免出现严重心动过缓、心脏停搏。低钾低钠血症是难治心衰的诱因，注意监测纠正。贫血在心衰老年病人中十分常见，但在处理中常常未被重视，要重视对贫血的处理，因纠正贫血可明显改善心肾功能，缓解症状，降低住院频率与利尿剂的用量，并改善生活质量与营养状态。近年来相继推出一些新药，如钙增敏剂、脑钠肽等为临床治疗心力衰竭提供了新的选择，还不能作为心力衰竭的常规用药，可以作为急性心力衰竭的二线药物，以改善患者症状，预计一定有更好的药物进入临床。

6老年心力衰竭的运动与饮食

根据心脏功能情况，适当活动和锻炼。可提高心功能储备力，增强抗病能力减少感染，可避免形成压疮和静脉血栓。在运动时，应掌握度，以活动时不感到疲乏、活动时最高心率每分钟不超过120次为度。心功能分为四级：Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级：心脏病患者体力明显受限，小于平时一般活动即引起上述乏力、心悸及呼吸困难等症状；Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，静息状态下也出现心衰的症状。心功能Ⅰ级患者，可以慢跑、打太极拳、做操；心功能Ⅱ级患者，可以到室外平地散步，做些力所能及的活动；心功能Ⅲ级的病人，一天大部分时间应卧床休息，以半卧位为宜，在病情得到控制后，可稍事下床活动和自理生活，适当进行户外散步，减少由于长期卧床引起的下肢栓塞、肺部感染和体力、精力日益衰退，有助于身心健康；心功能Ⅳ级的病人，必须绝对卧床，避免任何体力活动，以减轻心脏负担。重度心力衰竭、明显水肿或年老体弱的病人，容易产生下肢静脉栓塞、肢体萎缩、肺炎和压疮等，可进行肢体按摩，鼓励并协助病人在床上做主动或被动的肢体伸屈活动。注意观察下肢皮温、颜色，有无肿胀和疼痛，如有变化，提示有血栓形成，同时病因人应绝对卧床，肢体抬高于心脏平面以上，避免大幅度活动、剧烈咳嗽和用力排便，以防栓子脱落而引起肺栓塞。定时翻身叩背，痰不易咳出时，可适当用侧体引流。

饮食宜少量多餐，食物容易消化，以流质半流质为好，宜选含淀粉及多糖类食物，避免坚硬生冷及刺激性食物。饱餐刺激可使迷走神经兴奋，胃肠道蠕动增强，而心率因之变慢，甚至导致心脏停搏。饱餐后胃体膨胀，横膈上移挤压心脏，也影响心脏的舒缩功能。限制钠盐，每日3g以内为宜，以预防和减轻水肿。在采取低钠饮食时一般患者的液体摄入量限制为每日1000-1500ml,严重心力衰竭伴有肾功能减退的患者，宜将液体摄入量限制为500-1000ml。适当限制蛋白质摄入。应供给充足的维生素，保持电解质平衡。

总之，对可能发生心力衰竭的患者早期预防、对刚刚发生心力衰竭的患者积极治疗、对终末期的心力衰竭患者综合治疗护理，可延长心力衰竭患者的生命、提高心力衰竭患者的生活质量。

参考文献

[1]万征.舒张性心力衰竭的再认识.临床荟萃2012,27（5）Ⅳ.

[2]范利王鲁宁.心力衰竭防治专家谈北京：人民军医出版社20111.

[3]赵兴胜.老年高血压循证医学专题报告.临床荟萃2012,27（12）Ⅳ.

[4]陈澋珠.实用内科学人民卫生出版社12版2005,1331-1333.