口服抗高血压药临床不合理应用分析

口服抗高血压药临床不合理应用分析

吕淑丽1吕爱民2

吕淑丽1吕爱民2

(1辽宁省大连市辽渔医院药剂科辽宁大连116003)

(2辽宁省大连金州第一人民医院中医科辽宁大连116003)

【中图分类号】R972+.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）16-0046-02

高血压是世界各国最常见的心血管疾病，以血压升高为主要临床表现的综合症，是多种心血管疾病如心力衰竭，脑出血及脑血栓等的重要疾病和危险因素。高血压影响人体重要脏器如心脑肾的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的重要原因之一。近年来我国高血压患病率呈明显上升趋势，患病率占成年人的10%-30%。

因为高血压的患病人群不同，所以，应当在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在靶器官损害和其他心血管疾病合并，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则，最大限度地避免不合理用药。

1、药物联合选择不当

同类降压药物联合同类降压药的不同药品不宜联合应用，因为这样联合不仅疗效不互补，副作用反而增加。当然，也有例外，补钾和排钾利尿剂的联合是合适的，如小剂量氢氯噻嗪与阿米洛利联合。

b受体阻滞剂和ACEI可能由于b受体阻滞剂抑制肾素，而ACEI有阻断RAAS作用，因此两者无明显协同降压作用，一般情况下不推荐这种联合，但对于高肾素型高血压患者以及合并冠心病、心绞痛、心衰、室上性心律失常的高血压病患者仍可选用。

ACEI和ARB由于RAAS的双重阻断，理论上可以带来更强的降压效果以及更好的双重RAAS阻断，还可能带来更多心脑血管的保护作用。然而ONTARGET研究结果公布，让人期待的双重RAAS阻断的联合治疗方案并没有带来预期的降低心血管事件获益，反而增加了肾脏事件的风险。2009年“加拿大高血压指南”指出：除非特殊的需要(如大量蛋白尿的治疗)，一般不选用ARB与ACEI联合方案。

b受体阻滞剂和利尿剂利尿剂激活交感神经使心率增快的作用可被b受体阻滞剂拮抗，同时利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可以抵消b受体阻滞剂收缩血管及水钠潴留的作用，因此曾是被推荐的联合用药。但最新研究显示，b受体阻滞剂与利尿剂的合用由于对血脂和血糖代谢均有—定的不良影响，尤其对防治脑血管病的益处不及其他降压药物。在2010年“中国高血压防治指南”提出这种组合应在必要时应用或慎用。在心衰等特殊情况下，这一组合适用；对于无特殊情况的高血压患者，即使选用，也应尽量用高选择性的b受体阻滞剂与利尿剂的合用。

2、对利尿剂和b受体阻滞剂有偏见

2009年《新英格兰医学杂志》发表综述指出，噻嗪类利尿剂会影响血脂、血糖：对血脂的影响主要是升高总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平，应用第1年期间会升高5％～7％；而且与其他类型降压药相比，噻嗪类利尿剂在长期治疗中可使新发糖尿病增加3％～4％。ACCOMPLISH研究也对利尿剂提出了尖锐的挑战。其实，包括ALLHAT研究在内的许多试验已证实，利尿剂在降压和减少心血管风险方面具有长期获益，而且氢氯噻嗪与氯噻酮以及吲哒帕胺之间存在明显不同。HYVET研究应用吲哒帕胺获得较好的临床预后,与RAS阻滞剂合用也会部分抵消噻嗪类利尿剂的不良反应。在治疗中假如能恰当注意、合理选择、监测不良反应情况，以利尿剂为基础的治疗方案可极大提高血压达标率，尤其对顽固性高血压治疗的作用不可替代。此外，噻嗪类利尿剂的费用—效益比具有廉价优势，尤其适合我国国情，使用小剂量利尿剂安全、有效、可行。糖尿病患者不建议以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗，但如两药联用血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应加用利尿剂。

目前，b受体阻滞剂的循证医学证据不统一：LIFE和ASCOT结果为阴性；而HAPPHY、IPPPSH、STOP2、INVEST、UKPDS结果为阳性；一项meta分析结果显示，b受体阻滞剂虽能降低血压，但不能降低死亡率或主要心血管事件，疗效与安慰剂相似，或不如其他类降压药。但Meta分析为有选择地收集分析资料，结论不太可靠，而且纳入的研究大多采用的是阿替洛尔，阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他b受体阻滞剂。英国高血压协会2006年修订其高血压指南，把b受体阻滞剂从原先的一线降压地位降为四线，而欧洲高血压指南虽然认为b受体阻滞剂作为降压药物使用时，特别是与其他种类降压药联合治疗时获益有一定局限，但其在冠心病、慢性心衰以及心律失常的治疗中仍具有优势，所以仍应将b受体阻滞剂作为高血压的一线药物。目前认为：b受体阻滞剂对合并以下情况的高血压具有不可替代的疗效：快速性心律失常，如窦性心动过速、房颤；冠心病，如心绞痛、心肌梗死后；慢性心衰；交感神经活性增高，如伴焦虑、紧张；围手术期高血压；高循环动力状态，如甲亢。建议应选用无内在拟交感活性、b1受体选择性较高或兼有a受体阻滞扩血管作用的B受体阻滞剂。

3、药物剂量不合理或重复用药

出于种种原因，许多降压药物的国产仿制品剂量偏低，如替米沙坦(40mg)、厄贝沙坦(75mg)、坎地沙坦(4mg)等。研究显示，ARB降压作用与剂量相关，且ARB对心血管的保护作用只有在足够剂量才能展现优势。因此，为使患者的血压达标，以及提供更有效的靶器官保护，降压药物的国产仿制品往往需要加倍翻量，才是合理应用。

4、忽视血压变化

血压在24h内呈持续、稳定地达标才有可能有效地预防靶器官损害，达到预防心血管事件的目的，因此提倡采用长效降压制剂。通常推荐在早晨或上午服用长效降压制剂一次。临床上，常见患者早晨一次服用多种、足量长效降压制剂的情况，但许多患者仍然会出现晨间或夜间血压未被控制达标的现象。对于这些患者，应完善24h动态血压监测，根据动态血压的结果，灵活调整服药时间，可将部分降压药物改在下午服用。

此外，高血压患者不宜在晚间或睡前服用降压药的传统观点也应改变，特别是对于夜间高血压及单纯夜间高血压的患者，服药时间如何调整期待新的研究结果的阐述。

5、对降压速度操之过急

事实上，除非是某些高血压急症才需要快速降压，而大多数情况下，降压没必要非常快，平稳和缓的降压是管理血压的最佳方式。血压非常快速地下降，常会发生明显的不良反应，如无力、疲惫和头晕，不仅影响患者的依从性，而且缺血事件的发生率显著升高，容易引发心脏病和脑卒中。尤其是老年患者，比较和缓地降低血压可以避免体位性低血压、跌倒等不良反应以及缺血性心脑血管事件的发生。

降压药宜从小剂量开始，长效降压药物的最大疗效量需要2～4周的时间，不能因为2～3d内血压无显著降低就否定药物的疗效。此时应根据患者的血压变化情况，逐渐滴定药物的剂量，在几周或2～3个月内将血压控制达标。

6、忽略其他危险因素

患者在降压的同时也要充分考虑是否合并其他危险因素，如高血脂、高血糖、高尿酸等；同时也要考虑是否已有并发症发生，如心肾功能不全等。要综合分析病情，从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险，不能只单纯考虑降压。并注意调整生活方式，降低食盐摄取量、增加高钾和高钙饮食、适当运动、注意减肥和保持良好情绪等。