急危重创伤急诊手术麻醉处理

急危重创伤急诊手术麻醉处理

陈华陈荣波

陈华陈荣波(江苏省泰兴市第二人民医院麻醉科江苏泰兴225411）

【中图分类号】R605.97【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0297-01

近年来，我院对270例严重创伤患者实施急诊抢救手术的麻醉，抢救治疗效果满意，现将麻醉管理中的一些体会总结如下。

1资料和方法

1.1临床资料我院自2005-01～2011-12对270例严重创伤患者施行急诊手术，其中男214例，女56例，年龄14～89岁，平均年龄40岁。致伤原因车祸136例，钝器伤16例，锐器伤86例，高空坠落伤32例。

1.2受伤情况分类颅脑、胸复合伤36例（合并骨盆四肢骨折6例），颅脑、胸、腹复合伤28例（其中合并骨盆、四肢骨折16例、心脏、大血管损伤6例），颅脑、腹复合伤22例（其中合并骨盆、四肢、骨折8例），颅脑、四肢复合伤12例，胸腹联合伤64例（其中合并骨盆、四肢骨折32例），胸、骨盆、四肢复合伤20例，腹、骨盆、四肢复合伤88例。创伤严重度评分（ISS）平均34.4分。270例就诊时均有不同程度的休克，其中收缩压（SBp）≤90mmHg228例（84.4%），≤60mmHg38例（14.1%）。8例患者在急诊室呼吸、心跳停止，抢救后施行急诊手术本组患者术中失血量平均1860ml。

1.3麻醉方法全组患者均施行静吸复合全麻入室后开放静脉通路（1条外周静脉+1条中心静脉），立刻监测无创血压、心率、心电图、SPO2、保持呼吸道通畅，面罩加压吸氧。静注东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导丙泊酚1～2mg／Kg，或咪唑安定0.1～0.3mg／Kg，芬太尼0.1～0.2mg维库溴铵4～10mg行气管插管，麻醉维持为异氟醚0.6～1.0MAC+静注肌松剂，术中常规监测CVP、ECG、SPO2、BP、HR、呼吸末CO2浓度及尿量，动脉血气分析、电解质、出凝血时间、血细胞比容、血红蛋白。

2结果

270例中治愈好转出院242例，28例死亡，ISS平均评分37.8分，死亡率10.4%，28例死亡中，4例死于DIC，8例死于失血性休克（2例死于术中，6例死于术后），4例死于枕骨大孔疝，12例死于多脏器功能衰竭。

3讨论

3.1麻醉医师应对受伤部位及后果要有超前估计，不能强调术前各项检查。

3.2快速建立有创动脉血压监测和静脉通路，把瞬间循环动力学变化控制在自己手中，便于掌握麻醉深度和血压活性药物运用和重要脏器灌注的变化。

3.3麻醉药物的选择原则，不抑制心功能，同时不能加重心脏做功和心肌耗氧。术中维持平均动脉压≥70mmHg为宜，保证心脑肾等重要脏器血液灌注。

3.4患者入手术室后首先检查呼吸道，对昏迷患者尤为重要，如头面颈部伤口深达咽部，大量鲜血流入口咽，给予少量镇静同时，立即清除口腔内血液、异物、分泌物，并进行气管插管，后迅速清除呼吸道梗阻。有肋骨骨折伴血气胸者，特别是张力性气胸者，应先施行胸腔团式引流。否则，正压通气加剧胸腔积气、纵隔移位，危及生命。

3.5对于严重复合伤患者大多数发生失血性休克。建立静脉通路后（最好中心静脉），大量输液输血时，仔细观察伤者有无严重低血压，心动过速，颈静脉怒张，听诊心音遥远，心包填塞的可能性很大，此时大量输血输液是致命的。建议外科医生行心包穿刺减压或者手术切开引流，术中均证实存在心包填塞。

3.6对于严重复合伤，导致低血容量休克患者，迅速补充血容量极为重要，对于腹部创伤致肝、脾破裂或大血管破裂患者，在未控出血前快速输液（胶体液为主）以维持循环稳定。待手术开始充分止血后再输入全血，再根据CVP值指导输液，根据出血量及参考测得Hb、HCT值指导输血。休克患者多有水电解质紊乱、血气分析可以帮助我们做出相应处理。另外，值得注意的是对于有肺挫伤或有颅脑损伤的患者要适度控制输液、输血量，避免医源性肺水肿、脑水肿。

总之，麻醉医生，对严重多发性、合并伤急诊手术，麻醉处理前要根据受伤部位，病情危重，复杂程度，应高度重视。估计出血量和呼吸、循环、神经系统的检查结果。选择适当液体复苏及适当药物综合治疗，还需要我们有多方面技能，多科协作，抓紧时间，及时到位进行麻醉处理，术中密切监测呼吸、循环系统的变化，维持血流动力学及内环境稳定，提高救治成功率。