小腿前外侧皮瓣修复膝关节肿瘤术后组织缺损

小腿前外侧皮瓣修复膝关节肿瘤术后组织缺损

王家强1,2(通讯作者)蔡启卿1,2姚伟涛1,2高嵩涛

王家强1,2(通讯作者)蔡启卿1,2姚伟涛1,2高嵩涛1,2王闯建1,2王鑫1,2

（1河南省肿瘤医院450003；2郑州大学附属肿瘤医院骨科河南郑州450003）

【摘要】目的探讨小腿前外侧皮瓣修复膝关节周围肿瘤切除后软组织缺损的手术方法及效果。方法2009年1月－2011年1月，收治9例膝部肉瘤患者，男性5例，女性4例，年龄28～67岁（平均45岁）。病理分类：滑膜肉瘤3例，鳞癌2例，恶性纤维组织细胞瘤2例，纤维肉瘤2例。广泛切除术后创面均伴软组织缺损，缺损大小10cm×7cm～16cm×10cm。采用以腓浅动脉为蒂的小腿前外侧皮瓣，逆行修复缺损。结果术后皮瓣均顺利成活，随访时间6～18个月。皮瓣质地柔软，外观无臃肿，功能良好；局部无复发。结论以腓浅动脉为蒂的小腿前外侧皮瓣，血供可靠、不牺牲主干血管，用于修复膝部软组织肉瘤切除后的组织缺损可取得较好临床效果。

【关键词】腿前外侧皮瓣浅动脉组织缺损瘤

【中图分类号】R738.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）24-0102-02

膝关节周围是软组织肉瘤的好发部位，手术治疗仍是目前主要的治疗手段。肿瘤局部广泛切除术后多有软组织缺损并伴有肌腱、骨外露，以往的治疗是以截肢为主要的手术方法。随着显微外科的发展，应用皮瓣进行修复，可获得良好临床效果。小腿前外侧皮瓣是以腓浅动脉为蒂的皮瓣，属于肌间隔血管类型[1]，顺行转移可修复膝部创面。2009年1月－20011年1月，临床应用该皮瓣修复9例膝关节周围肿瘤切除后软组织缺损，取得满意效果。报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组均为男性5例，女性4例，年龄28～67岁（平均45岁）;左膝6例，右膝3例；病理分类：滑膜肉瘤3例，鳞癌2例，恶性纤维组织细胞瘤2例，纤维肉瘤2例。4例为初诊病例广泛切除，5例为外院局部切除术后二期扩大切除，术后创面均伴骨、肌腱外露，软组织缺损大小10cm×7cm～16cm×10cm；采用以腓浅动脉为蒂的小腿前外侧皮瓣，逆行修复缺损，供区刃厚皮片植皮。

1.2手术方法

本组2例鳞癌患者入院后直接手术治疗；其余7例入院后给以新辅助化疗后限期手术。术前以彩色超声多普勒于小腿前外侧肌间隔处检测皮瓣皮支穿出点，以皮支浅出深筋膜处为中心依受区大小设计皮瓣,设计皮瓣范围大于创面的1-2cm。先做皮瓣后缘切口，深筋膜下向前掀起皮瓣，间断缝合深筋膜与皮下组织。解剖至腓骨长肌与趾长伸肌肌间隙处，寻找腓浅动脉，将腓浅动、静脉包括其中。皮瓣拉回原位，作后缘切口，深筋膜下向后解剖至趾长伸肌于腓骨长肌之肌间隙处。皮瓣游离后，远端切断血管，可以保留腓浅神经或连同血管一并切取，沿腓浅动脉向近侧游离形成皮瓣。供区于受区之间切开皮肤皮下或皮下游离形成隧道。游离至足够长度后，向近端翻转，覆盖创面。供区取刃厚皮片游离移植，打荷包加压包扎。本组皮瓣切取范围为11cm×8cm～18cm×12cm。术后皮瓣常规放置引流管。术后患肢抬高，常规行抗感染治疗。术后刀口愈合后继辅助化疗。

1.3结果

术后皮瓣均顺利成活，无皮缘坏死，供区植皮成活，创面Ⅰ期愈合。9例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均11个月。9例患者局部无复发，其中1例滑膜肉瘤病例术后半年发现肺部转移，现带瘤生存。所有患者局部皮瓣质地柔软，外观无臃肿，无磨损及破溃。患者膝关节活动无障碍，行走正常。皮瓣恢复保护性感觉，两点辨别觉为7～13mm。

2典型病例

患者女，35岁。左膝滑膜肉瘤术后入院，入院后给予“阿霉素+异环磷酰胺”新辅助化疗2周期。二期行扩大切除术，术后创面软组织缺损，大小为12cm×6cm，伴骨与关节囊深部组织外露，于左小腿前外侧设计大小为13cm×7cm皮瓣，移位修复创面，供区采用左大腿断层皮片游离移植修复。术后皮瓣及植皮均全部成活，创口均Ⅰ期愈合。术后同方案化疗4周期。患者随访6个月，皮瓣外形及功能良好（图1-4），两点辨别觉为8mm，膝关节功能良好，局部无复发。

3讨论

3.1小腿前外侧皮瓣的解剖特点

腓浅动脉在腓骨小头下方起于胫前动脉，腓浅动脉出现率为15/16,起点距腓骨头5.5cm,长12.33cm[1]，起始后斜向下行,行于腓骨长肌与趾长伸肌之间肌间隔内,有2/3位于腓浅、深神经的浅面,1/3位于深面。其起始处外径1.0mm，2条伴行静脉的外径分别为1.9mm和1.6mm，在距腓骨小头14cm处出肌间隔行于深筋膜深面，约距腓骨小头22cm处浅出深筋膜进入皮下。主干浅出前，发一些肌支和皮支，终末分为浅、深2支，浅支较粗大分布于皮下，深支位于深筋膜下与腓浅神经伴行[2][3]。小腿前外侧皮瓣为小腿前外侧肌间隔穿支皮瓣，是以腓浅动脉为蒂的皮瓣[2][4]，腓浅神经于腓浅动脉紧密伴行，设计皮瓣时可根据需要设计携带腓浅神经的皮瓣，保留皮瓣感觉。

3.2小腿前外侧皮瓣设计要点

制备皮瓣时应注意：①术前以彩色超声多普勒于小腿前外侧肌间隔处检测皮瓣皮支穿出点，以皮支浅出点为中心设计皮瓣。②设计皮瓣面积应大于缺损区1-2cm左右，切开皮瓣后筋膜组织宽度应大于皮肤切缘1cm左右，以充分保障皮瓣血运。③切取皮瓣时应在深筋膜下进行，切取同时将皮下组织与深筋膜缝合，以免皮瓣与深层组织分离。腓浅动、静脉血管蒂两侧保留足够宽度的深筋膜，确保血管蒂包含在皮瓣蒂部内。④根据受区位置，决定血管蒂长度，保证长度足够，避免血管蒂旋转时扭曲受压。⑤皮瓣切取后尽可能通过切开通道移位，皮瓣过大时通过隧道移位有挤压皮瓣或血管蒂风险；切开通道可以直视下充分止血避免隧道出血压迫血管蒂。⑥术中皮瓣和蒂部无张力缝合，避免回流障碍。⑦皮瓣下常规放置引流管，防止积液、积血影响皮瓣血供。

3.3小腿前外侧皮瓣修复膝部肿瘤切除后组织缺损的优点

膝部是软组织肉瘤的好发部位，新辅助化疗结合保肢手术治疗是目前主要的治疗手段。保肢手术中的局部广泛切除是根治的主要手段，局部广泛切除后遗留巨大创面难以直接拉拢缝合；膝部软组织覆盖少，广泛切除后的深部组织如骨、肌腱外露植皮困难。小腿前外侧皮瓣是以腓浅动脉为蒂的皮瓣，属于肌间隔血管类型，皮瓣位于小腿中上部前外侧面，皮瓣可顺行转位修复小腿上部及膝部创面，可用于膝部肿瘤切除后组织缺损的修复[5]。

小腿前外侧皮瓣皮瓣具有血管表浅、解剖恒定、切取方便，不牺牲主干血管的特点。腓动脉长12.33cm，能够沿血管轴切取长距离皮瓣[1]，可顺行转位用于修复小腿、膝前、内、外侧的大面积组织缺损[6]。该皮瓣血运可靠易于成活，本组病例术后均未抗痉挛、抗凝治疗，无动脉危象病例发生。皮瓣存在可靠的静脉回流，术后不易发生肿胀影响回流，2例分别于术后6小时、18小时发生静脉危象，局部换药拆除受压部位缝线并加用抗炎、脱水消肿药物缓解。设计皮瓣大于供区、筋膜大于皮瓣皮缘、无张力缝合，均是保证静脉回流的有效措施，可减少皮瓣皮缘坏死几率。本组所有病例皮瓣均完全成活，无皮缘坏死发生，术后刀口一期愈合不影响术后正常辅助化疗。皮瓣和受区皮肤颜色、质地接近，厚薄适中、外形美观，无明显臃肿。能为外露的肌腱、骨质提供良好覆盖，且愈合后不与外露肌腱粘连，不影响肌腱的滑动功能。皮瓣可携带腓浅神经，移位后可保留皮瓣感觉，功能良好。

图1设计皮瓣Fig.1Designflappreoperatively

图2切取皮瓣Fig.2Harvestingofflap

图3皮瓣转位后Fig.3Aftertheflaptransferredtotheareaofsoft-tissuedefects

图4术后6月Fig.4Sixmonthspostoperatively

参考文献

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