浅谈慢性心力衰竭的药物治疗

浅谈慢性心力衰竭的药物治疗

刘梅

刘梅（莱芜市中医医院山东莱芜271100）

【摘要】根据我国07年发表的“慢性收缩性心力衰竭诊治指南”，本文提出了慢性心力衰竭（CHF）的药物治疗。通过药物心衰治疗不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率与住院率。

【关键词】慢性心力衰竭药物治疗

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0082-02

心力衰竭是指因心脏收缩舒张功能严重降低或充盈受限，在有足够回心血量的情况下，心排出量明显减少，已不能满足日常代写的血药，导致全身组织器官灌流不足，同时出现肺循环或体循环静脉淤血的临床综合征。心力衰竭是一组复杂的临床病状群，为各种心脏病的严重阶段，其大多是慢性渐进发展的病理过程，一旦有影响心室射血或充盈的任何结构性或功能性的病变，其发展过程即被启动，即使没有新的心肌损害，其过程亦不会停止，仅发展速度存在差异。其表现症状是呼吸困难、无力与液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦开始，即使没有新的心肌损害，临床也处于稳定阶段，仍可通过心肌重构不断发展。心力衰竭发生发展的本质是心脏重构，而神经内分泌的长期兴奋与激活是导致心脏重构的根本原因，两者相互促进，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。慢性心衰的治疗在上世纪九十年代以来就有了重大突破：由短期血流动力学、药理学措施转变为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。新世纪之后，美国、加拿大、欧洲等发表的慢性心力衰竭诊治指南为我国慢性收缩性心力衰竭的诊治发挥了重要作用。在此基础上，我国2007年发表的“慢性收缩性心力衰竭诊治指南”，它既吸收了国外的经验，又结合我国一些研究成果，符合国情，更具有实用性。针对此指南的慢性心力衰竭的治疗有药物治疗与非药物治疗。前者是本文研究的重点。常规的药物治疗有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等。

一，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

ACEI治疗CHF主要通过两个机制：抑制神经-体液因素包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与作用于缓激肽系统。ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循环医学证据积累最多的药物，一直被公认为是治疗心衰的基础。我国07年心衰诊治指南规定：所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHAⅠ-Ⅳ级心功能患者都必须使用ACEI，而且需终生使用，除非有禁忌症或不能耐受，此为Ⅰ类A级建议；阶段A的人群可以用ACEI类药物来预防心衰。一般情况下有心衰临床症状出现还未使用利尿剂时就开始应用ACEI，并与利尿剂合用，且在起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量，如无液体潴留可单独应用。ACEI是通过减少醛固酮的生成及增加前列腺素浓度来达到血钾升高，因此ACEI在一定程度上纠正了慢性心衰患者的低钾血症，防止恶性心律失常事件的发生。ACEI与利尿剂合用可减少利尿剂的剂量，减少ACEI副作用产生。ACEI对CHF的治疗效果通常需要连续服用两个月或更久才能显现出来，因此在临床应用中应该避免治疗1-2个月未见效果就减少剂量或停止现象。ACEI与受体阻滞剂合用具有协同作用。以往认为受体阻滞剂在ACEI基础上应用才合理、安全，近些年来认为心衰时交感神经系统激活在肾素血管紧张素醛固酮系统激活之前便存在了，而且心衰时猝死发生率高，因此受体阻滞剂应用越早越好。ACEI与受体阻滞剂的应用顺序一定要依患者的临床情况定。根据经验，多数情况下是合并使用，同时应用可以减少受体阻滞剂的不良反应，而大大缩短两种药物达到把剂量所需时间，两种药物应尽早合用。

二，血管紧张素转换酶抑制剂

在理论上ARB可以阻断所有经ACE途径或非ACE途径生成的与血管紧张素结合，从而阻断或改善因过度兴奋导致的诸多不良反应，如血管收缩、组织增生等，从而防止和逆转心肌肥厚、心室重塑和心肌纤维化；ARB还可以通过加强与血管紧张素受体结合而发挥有益效应如血管扩张、增值抗平滑肌细胞、抗细胞凋亡。此外，ARB可间接抑制交感神经系统的兴奋性，降低血中儿茶酚胺水平，不伴反射性心动过速及继发性去甲肾上腺素升高。

ACEI一直是治疗心衰的首选药物，但随着ARB临床观察资料的累积，尤其是CHARM等实验结果，提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位。ARB可抑制全身或局部产生的，阻断经ACE或非ACE途径产生的，从理论上来说它比ACEI更直接完全，更具有选择性阻断RAAS的末端，抑制肾上腺、心脏、血管的醛固酮合成和基因表达，不引起醛固酮逃逸，从而发挥防止与逆转心肌纤维化作用，市心脏结构发生重组，从而防止及延缓心脏重塑；从长期服用效果来看，ARB可以减少ACEI高钾血症的发生几率，减少恶性心律失常的发生；ARB不参与缓激肽的降解，不引起缓激肽、前列腺素及P物质的积聚，因此不引起咳嗽、血管性水肿的发生；由于ARB可以使肾脏出球小动脉及入球小动脉扩张，致使肾小球滤过率升高，尽管ACEI也可以使肾脏入球小动脉与出球小动脉扩张，但ACEI可以抑制缓激肽的讲解，从而增强缓激肽扩血管作用，缓激肽扩张肾脏出球小动脉强于扩张肾脏入球小动脉，因此ACEI扩张肾脏出球小动脉明显强于入球小动脉，使肾内压下降，致使肾小球滤过率下降，可见ARB更具有肾脏保护作用，增加肾血流量，降低肾滤过分数。

三，受体阻滞剂

受体阻滞剂因为其很强的负性肌力、负性频率作用，一直被禁用于心衰治疗。但随着医学的发展，为降低心室率，可将受体阻滞剂从小剂量起应用，可于短期内滴定到目标剂量，用于治疗舒张性心力衰竭时，以安静状态下心室率每分钟60-70此为评价受体阻滞剂最大目标剂量的标准。受体阻滞剂在治疗CHF中的作用有：降低交感神经过度兴奋，降低心率，延长心室舒张期充盈、降低心肌耗氧量、增加心肌血流灌注、恢复心肌舒张及收缩功能的协调性；阻断儿茶酚胺类似物与心脏受体结合，从而使心肌受体密度上调，增强心肌对儿茶酚胺的反应性，增强心肌收缩力；受体阻滞剂通过抑制交感神经系统与RAAS的过度激活，抑制心肌及血管平滑肌细胞膜的CAMP，防止细胞膜内钙离子超载，阻断神经内分泌激活与心脏重塑之间的恶性循环，逆转和减慢CHF患者的心肌肥厚、心肌重构及心脏成纤维化，延缓CHF的进程；提高心室颤动阈值，降低心室颤动的发生，从而减少心脏猝死发生的危险；可使升高的鸟氨酸结合蛋白恢复正常，提高高能磷酸盐的生成，增加心肌细胞收缩功能等。

四，醛固酮受体拮抗剂

醛固酮可由肾上腺、心脏、脑、血管独立合成，心衰时，心室醛固酮生成及活性增加，且RAAS系统活性活跃，使醛固酮的合成及释放增加，并与心衰严重程度成正比。ACEI对醛固酮的抑制是暂时的，在ACEI治疗CHF患者2-3个月后，醛固酮逃逸现象是普遍存在的。醛固酮有多种病理生理作用，产生不良反应，但是在对慢性心力衰竭的治疗中有着有益作用：不起利尿作用，而是发挥神经内分泌拮抗剂的作用；可对抗醛固酮所导致心肌及血管纤维化作用，有效防止和逆转心肌肥厚和心脏重塑；可改善慢性心衰患者的内皮细胞功能；改善纤溶和保护肾脏。

除了以上药物外还有利尿剂，地高辛。虽然心衰的治疗模式从“心肾”模式过渡到“血流动力学”模式，并转变向“神经内分泌”模式，但利尿剂仍是心衰治疗的主要药物之一。利尿剂可以抑制肾小管特定部位对钠离子和氯离子的重吸收，增加尿量和钠离子的排泄，减轻心力衰竭时钠水潴留，减少静脉回流，降低心脏的前负荷。地高辛是应用最多的洋地黄类药物，是唯一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄类药物，也是唯一被FDA确认能有效治疗心衰的正性肌力药物。

心力衰竭的本质是交感神经系统和RAAS系统兴奋性增高，激活多种神经内分泌系统，其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌系统，形成恶性循环。心力衰竭治疗的关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。近些年来，神经体液激活和心室重构在心衰发病中的作用日益受到重视，同时随着循证医学的广泛开展，对心衰的药物治疗有了新的认识。心衰的常规治疗包括使用利尿剂、ACEI、ARB与受体阻滞剂。为进一步改善症状，地高辛应是第四个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于中、重度心衰患者。

参考文献

[1]王莉，充血性心力衰竭时低钠血症治疗的进展[J]，心血管病学进展，2007,28.

[2]倪兆慧，血管加压素受体拮抗剂临床研究的现状与展望[J]，中国老年学杂志，2008,05.

[3]徐国辰，慢性心力衰竭基础与临床进展[J]，心血管病学进展，2005,26.

[4]顾东风，中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J]，中华心血管病杂志，2003,31.

[5]黄俊，现代循证心脏病学[M],江苏科技出版社，2002,01.