ICU气管插管病人非计划性拔管原因及护理对策

ICU气管插管病人非计划性拔管原因及护理对策

王涛艳

王涛艳（广西中医学院第一附属医院广西南宁530000）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）35-0237-02

【关键词】气管插管非计划性拔管原因分析护理对策

随着医疗技术的不断发展，机械通气在治疗危重患者中起到不可替代的作用，而气管导管的非计划性拔除是机械通气中最常见且最严重的并发症，易引发急性缺氧，甚至循环骤停，直接导致患者死亡。气管插管非计划性拔管(UnplannedEndotrachealExtubation,UEE)是指尚未达到气管插管拔管指征而将人工气道意外拔除包括非人为因素的气管导管拔除。非计划性拔管的危害性使重插管率增加，增加院内感染的机会[1]。重视安全管理是医院管理年活动的重要内容，护理安全是衡量护理服务的重要指标之一[2]。ICU是高技术、高风险部门，加强安全管理、保证病人安全已引起各级部门的高度重视。2009年1月一2010年12月我科ICU经口气管插管253例，发生非计划性拔管25例，现分析其原因并提出相应安全管理措施。

1临床资料

2009年10月一2010年12月我科ICU经口气管插管253例，发生非计划性拔管15例；男9例，女6例；年龄18岁-89岁，平均42岁；10例非计划性拔管为经口插管行机械通气，5例行经鼻气管插管行机械通气。在行机械通气过程中病人自行拔除管道。5例病情稳定，于非计划性拔管发生后立即开放气道予面罩吸氧，氧流量为6L／min，观察血氧饱和度在95％以上，呼吸平稳，血压稳定未再行重新插管；10例病人呼吸急促，血氧饱和度不能维持在90％以上，即予重新插管行机械通气。

2非计划性拔管的原因

2.1气管插管的方式：许多资料显示，在ICU病房患者中，经口气管插管患者UEE发生率比经鼻气管插管多，原因是为了抢救患者的生命，争取时间，临床医师多采用经口气管插管。经口插管虽然较易操作，但插管后不易固定，且压迫患者舌根部时间长，易引起不适而导致意外拔管[3]。

2.2导管固定方式欠妥：这在麻醉过程中经常出现，因缺乏有效导管固定，在手术中由于胶布固定不合理.一些患者皮脂腺分泌过多，出汗，分泌物、呕吐物将胶布浸湿污染，使胶布失去粘性，无法固定。

2.3医护操作不当：吸痰、口腔护理、搬运、护送患者外出检查途中，由于动作不协调，导致导管脱出。搬运患者时应该有专人管理气管导管，一手托患者枕部，另外一手扶持导管。更换体位宜应先摆正头部再转动躯体，动作不可过大。

2.4疼痛、紧张和环境因素：重症及外伤患者由于疼痛及被迫体位，再加上ICU环境的压力，使患者情绪紧张、恐惧而导致意外拔管[4]。

2.5缺乏科学的镇静措施：维持气管插管的基础是达到一定的镇静深度，使迷走神经，舌咽神经适当受到抑制，从而使患者能够耐受气管插管的刺激而达到适应。如镇静措施不当，患者会因导管对咽喉壁粘膜的刺激、局部压迫、失音、无法完成吞咽造成患者的不配合，从而引起患者烦躁而自行拔管[5]。

2.6未采取适当有效的肢体约束：意外拔管患者多为清醒或昏迷躁动患者。对于清醒患者，护士不能存在麻痹心理，应告知患者置管及约束肢体的重要性。对于昏迷躁动患者，若肌体约束不当往往能挣脱约束带拔除气管导管。

2.7健康宣教不到位：ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足。因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。

2.8发生自行拔管时间特点：发生于夜间的计划外拔管率高于白天。夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，SPO2较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。大部分病人是在睡眠状态，无意识将管拔除，醒后对自行拔管行为不知。范河谷[6]等提出谵妄是引起病人自行拔管的重要因素。原因在于谵妄状态的病人清醒期与谵妄期交替出现，昼轻夜重[7]，而夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，导致病人自行拔管。从UEE发生的班次看，多发生于工作忙、人员少的中午及夜班，与护理人员的年龄几乎无关，主要因值班护士忙于治疗等工作或对于睡眠状态的病人主动巡视不够所致。

3护理安全管理对策

3.1ICU是一高风险、高技术的特殊部门，随着科学技术的迅速发展，ICU的治疗手段越来越多，护理活动日趋复杂，面临一定的安全风险。治疗护理过程中的技术、药物、设备等因素均可造成ICU的不安全因素。从ICU非计划性拔管原因的分析，提示应加强ICU护理安全管理。首先，安全教育常抓不懈，每月开展护理业务学习，分析、讨论发生非计划性拔管的原因及后果，无论何种原因均列为护理缺陷，以加强护理人员的工作责任心。其次通过其他科室发生的护理缺陷、差错及医疗纠纷事例，查找本科室潜在的护理安全因素进行分析，例如我院其他科室曾出现过外用灌肠中药给病人鼻饲，因口服中药与外用中药包装都是一样，标签都是用统一的黑色字体打印，如果不注意很容易出现差错。后来我科护长提议外用中药用红色字体以给护理人员以醒目警示标志。避免出现同样的错误。强化护理人员对护理安全的认识，组织护理核心制度学习，提高护理人员对风险管理的意识。

3.2对意识清醒病人加强气管插管知识宣教[8]，意识清醒的病人行机械通气后,存在紧张、恐惧心理及语言交流障碍。护士在护理工作中主动使用非语言交流手段,如为病人准备卡片、写字板，病人将想法写于其上,再配上简单易懂的手势交流,还可教病人用一些特定的手势,以满足基本生理需要。对意识清醒病人加强气管插管知识宣教，向病人解释气管插管的目的、作用及拔管的危害性，要求语言通俗易懂，尽量避免使用专业术语，使病人认识到气管插管的重要性，增强其战胜疾病的信心，积极配合治疗。对于解释无效、有拔管倾向的病人，应遵医嘱使用镇静剂和约束带。应加强对ICU护理人员的培训，严格ICU人员准入制度，ICU护理人员素质和技术是影响护理安全的重要因素，我们科制订了ICU专科知识培训内容，并每月进行定期的专科知识考核和专科操作技术考核，对新毕业的护理人员进行不定期考核提高ICU护理人员理论和护理技术水平。规范护理操作程序，加强巡视，制定有关操作流程及事项，使ICU护理人员操作规范化和标准化，在执行医疗护理操作中严格遵守操作规程。

3.3合理有效利用人力资源，根据病人病情轻重排班。护理人员技术结构合理搭配，技术互补，保证病人安全。提高系统的安全性和有效性，人人参与，加强中午、晚上等重点环节管理，做好信息有效传递，及时消除不安全因素。护士长作为管理者，应加强监督工作。

参考文献

[1]沈犁．气管插管病人非计划性拔管的研究进展[J]．中华护理杂志，2006，41(1)：70．

[2]左月燃．对加强护理安全管理的认识和思考[J]．中华护理杂志，2004，39(3)：191．

[3]方静，刘汉等.Icu病人气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策[J]．护理学杂志(外科版).2004，19(2)：37.

[4]沈梅芳.预见性护理在防止气管插管意外拔管中的应用[J].中国基层杂志，2002，9(10)：952.

[5]李红英，张香娟，赵禾欣.机械通气病人发生非计划性拔管36例分析[J].实用护理杂志，2002，18(1)：19.

[6]范河谷，关月嫦，许智红.Icu老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J]．南方护理学报，2002，9(6)：34—36．

[7]金晶，金信淑，尚志，等.老年谵妄精神障碍的辨别[J]．国外医学护理学分册，2002，2l(2)：78—79．

[8]康晓凤，刘宇，吴晓英，等.全麻术后带气管插管入病人术前教育初探实用护理杂志，1999，15（3）：11-13.