肝外胆管癌的临床诊断与治疗

肝外胆管癌的临床诊断与治疗

董智强

董智强(大庆油田总医院二十病区163001)

【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）09-0143-02

【摘要】目的讨论肝外胆管癌的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论B超检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断率高，B超引导下细针穿刺抽吸细胞学检查可发现癌细胞。PTC检查可见胆管壁增厚、管腔狭窄、梗阻、充盈缺损或突然中断等现象，ERCP对胆总管的诊断价值略逊于PTC。CT和MRI能显示扩张的肝内外肝管外，还能分辨病变的大小、部位和性质。十二指肠低张造影司显示乳头附近黏膜受侵犯的征象，十二指肠液细胞学检查有助于诊断。

【关键词】肝外胆管癌诊断

肝外胆管癌(carcinomaofthebileducts)是指乏特壶腹以外的肝外胆管癌肿。远端胆总管癌、胰头癌、壶腹癌与十二指肠乳头癌则统称壶腹周围癌。近年来，胆管癌有增加的的趋势，这一方面是由于广泛应用新影像学技术和胆管造影技术的结果，使胆管癌患者在术前能明确诊断的例数有所提高。

(一)病因病理

本病病因至今尚不清楚，有16%～30%的胆管癌患者伴有胆结石，故结石的慢性刺激被认为可能是一个致癌因素；先天性胆总管囊肿患者胆管癌发生率高；胆管良性乳头状瘤可转变为胆管癌，原发性硬化胆管炎合并溃疡性结肠炎者发生胆管癌的比例高，有报道0.4%～1.4%。胆管血吸虫病也是病因之一。胆管癌在尸解中的发病率为0.2%，占所有癌肿患者尸解的2%，占胆管手术的0.5%。男性稍多，多在50～70岁，60岁以上更多见。组织类型90%左右为腺癌，且60%分化良好。

(二)临床表现

1.持续进行性梗阻性黄疸。尿浓茶色，粪便灰白。

2.上腹隐痛伴有消化不良的表现和体重下降。

3.有出血倾向，呕血或黑便。

4.可有发冷，发热。

5.查体皮肤，巩膜黄染，胆总管下端疼可触及肿大的胆囊，肝大质硬，晚期有门脉高压症表现。

(三)诊断

1.多见于老年患者，男性多于女性，若为年轻患者，常与原发性硬化性胆管炎有关。

2.黄疸及皮肤瘙痒是常见症状。黄疸多为持续性、进行性加深，有少数患者可出现一过性黄疸减退，一般不伴发热，食欲减退多见。多有中上腹部触痛，少数患者有腹泻、消瘦。

3.肝脏明显肿大，可达肋缘下，表面光滑。低位胆管癌时，可摸到肿大的肝囊。

4.血清胆红素以直接胆红素升高为主，间接胆红素也升高。转氨酶轻度升高，白蛋白降低，凝血酶原时间延长，胆固醇常增高。碱性磷酸酶升高。粪便潜血阳性，血中红细胞总数和血红蛋白降低。

5.B超检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断率高，B超引导下细针穿刺抽吸细胞学检查可发现癌细胞。PTC检查可见胆管壁增厚、管腔狭窄、梗阻、充盈缺损或突然中断等现象，ERCP对胆总管的诊断价值略逊于PTC。CT和MRI能显示扩张的肝内外肝管外，还能分辨病变的大小、部位和性质。十二指肠低张造影司显示乳头附近黏膜受侵犯的征象，十二指肠液细胞学检查有助于诊断。

(四)鉴别诊断

1.胆管癌与胰头癌的鉴别

2.胆囊癌发病女性多于男性，多伴有胆石症，多有右上腹包块。B超CT检查早期病变主要表现为胆囊壁增厚、不规则、囊腔缩小，胆囊腔内结节性肿大，胆囊为肿块所占据ERCP、PTC可显示病变的部位、性质、范围，对两病的鉴别诊断有非常重要的价值。

3.原发性胆汁性肝硬化多见于女性，男女之比约为1：9，起病隐匿，早期症状轻微。患者一般状况良好，食欲和体重无明显下降。慢性进行性梗阻性黄疸、脂肪泻、脂溶性维生素缺乏。肝脾肿大，肝显著肿大，质硬无压痛，表面光滑或呈细颗粒状，皮肤黏膜伴有出血斑点，晚期有蜘蛛痣、肝掌、食管和胃底静脉曲张、腹水和肝性脑病等。ALP、γ-GT、IgM、线粒体抗体明显升高。组织学检查可见胆管炎、肉芽肿、局灶性汇管区淋巴细胞积聚、汇管区周围有胆汁淤积、肝小叶完整、轻度碎屑样坏死等。ERCP可见肝内胆管蜿蜒曲折或管腔不规则。X线钡餐检查显示：食管胃底静脉曲张、小肠肠曲扩张、环状壁条纹消失、黏膜纹粗乱。骨骼X线检查可见骨质疏松、软化和病理性骨折。腹腔镜检查可见肝脏有胆汁淤积时，依据淤积的程度和时间的长短，肝颜色由红黄色转棕黄色，最后转为深绿色，肝脏肿大、变硬、出现结节。结合病理学检查可明确诊断。

4.胆汁淤积症黄疸、皮肤瘙痒、尿色变深、大便灰白构成了胆汁淤积症的特征性临床征象。病情进展缓慢，自我感觉一般较佳。脂肪泻其程度与黄疸深度成正比，多种脂溶性维生素缺乏，引起相应的临床症状。黄色瘤与高胆固醇血症、肝性骨营养不良、酮代谢异常、肝内酮含量增加，出现角膜K-F环。实验室检查能证实胆汁淤积的存在及其程度。B超、CT、ERCP检查有无肝内外胆管扩张及引起肝外梗阻性黄疸的病变，镜腔镜检查和肝穿刺活检组织学检查可明确诊断。

参考文献

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