呼吸重症监护病房临终患者对临终关怀护理需求的研究

呼吸重症监护病房临终患者对临终关怀护理需求的研究

詹明萍

四川省宜宾市第二人民医院四川大学华西医院宜宾医院 644000

摘要：目的探讨在呼吸重症监护病房临终患者对临终关怀护理的需求，方法 将 2017年 06 月-2018 年 03月我院呼吸重症监护病房收治的 47例临终患者，分别进行一对一的深入沟通了解对临终护理的需求。结果 临终关怀的护理需求得到满足后患者没有痛苦的生理负担，维护尊严，能得到理解并满足其心愿; 在临终期间有家属的陪伴和支持;亲人能够平静接受患者即将离开的事实。结论：依据呼吸重症监护病房临终患者的需求，护理人员应进一步关注对呼吸重症监护病房临终患者的临终关怀，并提供优质的临终护理服务 ，帮助其舒适安宁地走完人生最后阶段。有利于满足患者需求及增加家属的满意度，提高护理质量。 【关键词】 临终关怀；呼吸重症监护病房；护理质量

呼吸重症监护病房是呼吸重症患者接受治疗与护理的场所,呼吸重症监护病房患者病情重，多有气管插管或气管切开并上有呼吸机，病情复杂，各种侵入性治疗多，采取封闭式管理制度，医务人员和家属常关注于医疗的效果和生命的维持，这些都往往导致呼吸重症监护病房临终患者自身的愿望和价值取向、生命质量等受到忽视，患者经历着孤独、疼痛、恐惧和焦虑，在监护病房陌生、缺乏亲人支持和陪伴的环境下无法感到舒适和安宁，且常因昏迷或插管镇静等原因无法表达他们的需求和愿望，如何让呼吸重症病房临终患者优逝又称“尊严死”或“善终”是值得思考的问题。优逝是指在适宜的环境和时间内让患者不恐惧、不孤单、没有痛苦、没有遗憾地离去^[1]。它的内涵包括患者在临终期间享有尊严和隐私权，有权减轻痛苦及缓解其他症状，能获取所需要的精神或情感上的支持等。医务人员有责任减轻患者的痛苦，提高其生命质量，帮助其有尊严、安宁、舒适地走完人生最后阶段。

1.对象和方法

1.1研究对象

本研究采用将我院2017年6月-2018年03月呼吸重症监护病房收治的47例重症临终患者。入选标准为：神志清楚，预计生存期2-4个月，其中男27例，女20例，年龄45-82岁，分别对病人进行深入的沟通同时对病人家属进行访谈。

1.2研究方法

1.2.1资料收集

采用研究中的现象学研究方法，通过一对一深入访谈法对研究对象进行访谈。根据研究目的查阅相关文献资料制定访谈提纲。访谈临终病人对身体痛苦解除的渴望程度；是否希望亲人和医务人员理解并满足其愿望；是否需要维护尊严；是否渴望亲人陪伴。访谈病人家属对亲人即将离开的接纳程度。

1.2.2资料整理与分析

每次访谈结束后24小时内及时将访谈记录整理文字资料，采用分析法对资料进行整理、分析和归纳，具体过程为：仔细阅读访谈记录；提取有重要意义的陈述；分析反复出现的观点并归类编码；汇集编码后的观点；写出详细无遗漏的描述；辨别相视的观点；过程中反复思考和再认识，提炼出临终患者和家属对优逝认知的主题。

表1 访谈临终患者需求资料

访 谈内容 患者回答是例数 患者回答否例数

渴望没有痛苦的状态 47 0

希望亲人和医务人员能理解并满足其愿望 47 0

需要维护尊严 47 0

需要亲人陪伴 46 1

家属的接纳并以平和心态对待 45 2

2.结果

2.1呼吸重症监护病房临终患者希望亲人和医务人员能理解并满足其愿望

患者希望亲人和医务人员能理解并满足其愿望，能用平和的心态面对，以提高临终生命质量，一位老年女性患者临别前对她家属说，死亡是正常自然过程，不要难过，她似乎一直很平静，感觉准备要去另外一个地方了，当患者的想法和需求得到我们包括家属的理解和帮助时，他往往就没有那么焦躁了，平和很多。

2.2临终患者需要维护尊严

对于临终患者来说，获得平等的尊重是非常重要的，但如果由于疾病、衰弱而不被认真对待，或没有得到医务人员足够的关注，将会破坏其自尊。患者的尊严包括拥有自主选择的权利，隐私受到保护，保持个人整洁等，临终患者及其虚弱。自己没有办法选择，没有办法参与决定自己的治疗和护理，对任何有关自己的事都无能为力，像被剥夺了权利一样，他们多么渴望能得到尊重。有时一些操作，患者身体会被暴露，尤其是隐私部位，他会感到羞愧，我们需要尽量减少操作，并使用围帘和被服遮挡，每次给患者擦身梳理后显得特别干净、清爽，涂抹一些润肤油，气味改善了，感觉比较舒服，患者精神面貌也好很多，甚至会有很感恩的神情。

2.3呼吸重症监护病房临终患者渴望没有痛苦的状态

无论医学如何先进，生命都有终结的时候，提供临终患者的生存质量，减轻精神上或身体上的痛苦，使其能安宁舒适地度过生命的最后阶段，没有痛苦是优逝的要素之一，部分有创治疗是比较痛苦的，如气管插管和吸痰，无论是操作过程还是结束后接上呼吸机，患者在一段时间内都会很不适应，，患者感觉很痛苦，对于临终患者，如果没有采用那么多侵入性治疗，或许很多患者能走得安详一点。

2.4临终患者需要亲人陪伴

给与患者精神上的鼓励和心理上的支持，避免让其产生孤独感，在患者将要离世的时候有亲人、家属、朋友等的陪伴和支持，能帮助其安详地度过最后一刻。很多患者是希望家属在旁边陪伴的，尤其是终末期，最亲的人在身边，抚摸安慰都有很好的效果，我们医务人员因为各种原因往往很难在临终患者的最终阶段给与最好的心理支持，家属在场会更好，有家属在身边患者在离世的时候感觉得更加安详，没有太多遗憾。

2.5家属的接纳并以平和心态面对

家属对于患者死亡的接受程度也是影响临终患者优逝的一个方面。临终患者的家属状态比较平静的，患者也往往显得特别平和与安详。有的家属不愿意看到自己的亲人在最后阶段痛苦地接受侵入性治疗，他们会选择放弃那些生命维持治疗，让亲人安宁地离去。有家属在其亲人临终阶段选择姑息治疗，并一起和护士为患者擦身、涂抹润肤油，当时的情景很温暖，患者很安详。

3.讨论

3.1建立呼吸重症监护病房临床决策共享模式

优逝的内涵之一是患者有权选择减轻痛苦和缓解其他症状，有权选择治疗方案护理措施等。危重患者临床决策内容主要涉及总体治疗方案、是否维持/放弃延缓生命的治疗（机械通气、鼻饲、透析等），是否使用大剂量可致死的药物来缓解疼痛或其他症状，为优化危重患者临床决策，美国危重症临床最佳实践指南推荐使用共享决策模式，共享决策是由医务人员、患者、家属或决策代理人共同参与制定患者治疗方案，主要决策如下^[2]。：①解释和/或定义需要解决的问题；②列出目前可供选择的治疗方案；③提出治疗方案产生的风险、医疗费用成本等；④

3.2加强沟通，重视对家属的心理支持

本研究发现，家属对于患者死亡的接受程度也是影响临终患者“优逝”的一个方面。呼吸重症监护病房患者的家属即是患者的照顾者之一，又是参与临床决策的成员之一，与此同时，家属必须面对由患者病情危重和各种不确定性变化所带来的心理压力。他们的情绪状态和对待死亡的态度将直接影响医疗方向乃至患者的死亡质量。受传统文化的影响，中国的死亡观比其他国家稍显消极，对死亡一直都持否定、蒙蔽的态度，这种态度使人们在日常生活中无法接受死亡、善待死亡，甚至认为只有将生命维持下去才是尽责尽孝，因此不惜一切代价地要求为其施予治疗，如长期带呼吸机，血液透析等，这些都造成患者在精神上和生理上的痛苦。实际上，尊重满足个体需求才是真正的孝道。有患者家属及医师共同参与的家庭会议可以让家属更加充分理解患者的病情和预后，有效的沟通、适当地增加谈话的时间，还可以让家属有更多的倾述机会，缓解患者家属巨大的心理压力，帮助其一同做出正确的判断和决定，达成共识。

3.3关注呼吸重症监护病房临终患者的“死亡品质”

无论医学如何发达，任何人都会面临自己或亲人生命的终结。如何提高呼吸重症监护病房终末期患者的生命质量，做好临终护理已日益成为人们关注的焦点。越来越多的伦理学家和医务工作者认识到，相当一部分治疗无望处于生命终末阶段的患者仍接受着他们不愿意接受的仪器和技术的支持，延长无意义的生命，痛苦地迎接死亡的到来。生命的品质和死亡的品质是不可分离的一体两面，生命的意义必须假定死亡的意义，才会彰显它的终极意义，反之亦然，没有痛苦的生理负担是优逝的要素之一，呼吸重症监护病房临终患者渴望在没有痛苦的状态中离去，因此。提示我们要尊重生命、善待生命，让临终患者能够有尊严地、无痛苦地离去，成为当前呼吸重症监护病房患者治疗和护理目标之一。

提出患者自身的价值观，选择倾向、关注和期望的结果等；⑤讨论患者参与治疗计划的能力和自我效能感；⑥根据目前情况，提供医生的知识和建议；⑦检查确认彼此的理解是否一致；⑧做出决策或明确需要延缓做出的决策；⑨安排后续工作。本研究发现，对于呼吸重症监护病房临终患者来说，获得平等的尊重非常重要，他们希望拥有自主选择的权利，隐私受到保护，保持个体整洁等权利。

3.4促进呼吸重症监护病房临终关怀教育，提高临终护理质量。

重症患者存在很高的死亡风险，无论对于放弃维持生命治疗还是不惜代价维持生命的终末期患者，做好临终关怀和护理都是“优逝”的前提之一。然而，研究结果显示^[3]，目前呼吸重症监护病房的临终护理质量不尽如人意，理想的临终护理应是能反映和达到患者的价值观和期望，富有同情的有效沟通以及以患者-家庭为中心的护理。循证医学显示，临终关怀服务质量的优劣归根结底取决于从业医务人员的专业素养。目前，我国医学院校临终关怀教育的普及率和受重视程度仍然较低；医学在职继续教育学习中，有关临终治疗和护理方面的课程也鲜有所闻。调查显示，52.28%的医务人员对临终护理的原则、理念不清楚，且对于疼痛控制等很多方面知识不足。在监护室，护士是与患者接触时间最长的人员，护士对于临终患者需求的理解以及对优逝的认知，不仅能促进其为患者提供更优质的临终护理服务，为呼吸重症监护病房临终关怀的实践提供依据，而且能帮助和引导医务人员和家属为处于生命终末期的患者做出更好的决策和选择。因此，常规化的定期培训，提高从业人员的专业水平对于呼吸重症监护患者的“优逝”至关重要。

4.结论

通过本研究发现，呼吸重症监护病房患者在其生命的终末期渴望没有痛苦的生理负担，维护尊严，得到理解并满足其心愿，在临终期间有家属的陪伴和支持，亲人能够平静接受患者即将离开的事实。监护室护士在护理中承担着重要角色，护士需帮助患者舒适、安宁地走完人生的最后旅程，重视病患的需要，维护其尊严，在加强各方沟通的基础上共同为患者做出最佳抉择。在医学教育中，应将“优逝”的理念融入到呼吸重症监护患者临终医疗护理服务中去，为医务人员提供专业系统化培训，以提高呼吸重症病房临终患者的护理服务质量。

参考文献

[ 1 ] 李 惠 玲 . 临 终 关 怀 指 导 手 册 [M ].苏 州 ：苏州大学出版 社 ,2014:14.

[ 2 ]COHN S,FRIIZ Z B,FRANKAU J M,et aI.Do not attempt cardiopuImonary resuscitation orders in acute medicaI settings:a quaIitation orders in acute medical settings:a quaIitative study[J].QJM,2013,106(2):165-177

[ 3]张琪，姜利，席修明.重症患者医疗措施限制撤离的状况研究[J].首都医科大学学报，2013,34（2:171-176.）