简介：摘要慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。由于没有快速的临床治愈手段，慢性病患者经常需要回家休养，此时，一些治疗与护理措施往往难以开展。所以，需要对基于医院-社区-家庭三方联动的延续性护理干预模式进行一系列研究和思考。

简介：摘要目的探讨对农村社区糖尿病高危人群进行建档管理并实施护理干预的效果。方法通过2011年度北京市顺义区天竺社区卫生服务中心为天竺村≥18周岁居民体检，筛查天竺村社区糖尿病高危人群，并自愿与社区服务站医生签约，建立健康档案［1］。将其分成6个小组，进行社区护理干预和随访，从而观察分析其效果。结果高危人群对糖尿病及危险因素的知晓率提高，不良行为和生活习惯得到改善，干预前后各项观察指标有统计学意义。结论对农村糖尿病高危人群进行建档管理，定期进行社区护理干预，能够提高高危人群对糖尿病及危险因素的认知，改变不良行为和生活习惯，延缓糖尿病高危人群转换成糖尿病。

简介：摘要目的对采用医护绑定式团队服务新模式下，社区护士在慢性病管理中作用的探讨。方法开展有序预约就诊模式，团队成员分工合作，各尽其责，按流程为慢病患者提供健康管理。结果2015年1-10月和2014年1-10月比较，天竺镇卫生院新增慢性病签约人数2225人，全科门诊随访人数增加了10.67%，满意率提高了4.35%。社区面对面门诊随访人次增加了204.20%，社区护士电话随访人次增加了7.16%，经过社区护士的护理干预，慢性病患者行为明显改变。结论医护绑定式团队服务新模式下社区护士的护理干预使得慢性病患者管理更为规范化，接受社区健康管理的人数进一步增加，对改变慢性病患者的行为以及提高满意度有积极意义，可广泛推广使用。