简介：目的：分析我院发生药品不良事件（ADE）使用的药品,寻找不合理用药的原因,提高药物使用的安全性。方法：采用回顾性方法,对我院2016年上报的915份ADE报告中的488例用药失误病例,按照溶媒选择不适宜、溶媒量不适宜、给药剂量不适宜、给药频次不适宜、滴速不适宜、是否冲管及过敏史等进行分析。结果：915例ADE中,药品不良反应（ADR）427例,用药失误488例。488例用药失误中溶媒选择不适宜54例次;溶媒量不适宜44例次;给药剂量不适宜46例次;给药频次不适宜36例次;滴速不适宜269例次;未冲管266例次;有过敏史50例。用药失误所占比例由上半年的55.90%下降到下半年50.77%。结论：加强临床合理用药的监控,规范合理用药,可以减少用药失误的发生。
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