简介:摘要目的探讨静脉用药调配中心(PIVAS)细胞毒性药物用药错误(ME)的发生情况。方法通过医院信息系统调取2016年1月至2019年12月北京大学肿瘤医院PIVAS所有含细胞毒性药物的处方,筛选出药师审核处方时发现的ME(定义为处方错误),并翻阅PIVAS"用药错误记录本"筛选出同时段PIVAS内部发生的ME(定义为调配错误),对所有细胞毒性药物相关ME的分级、分类、发生环节、引发人员、错误内容和涉及的药物进行描述性分析。另将在PIVAS未被发现而传递至下一环节的ME定义为出门错误。结果设定时段我院PIVAS共收到细胞毒性药物处方347 367例,发现1 080例ME,ME发生率为0.31%。1 080例ME均为未造成患者伤害的B级错误,其中处方错误841例(77.87%),调配错误239例(22.13%);调配错误中有5例未被拦截而导致出门错误,出门错误发生率为0.01‰(5/347 367)。错误内容排在前5位者分别为溶媒错误(63.15%,682/1 080)、处方不完整(11.67%,126/1 080)、数量错误(8.80%,95/1 080)、用量错误(6.11%,66/1 080)和静脉给药方法错误(4.35%,47/1 080)。1 080例ME共涉及细胞毒性药物32种,排名前5位者依次为紫杉醇(23.24%,251/1 080)、氟尿嘧啶(12.59%,136/1 080)、多柔比星(6.39%,69/1 080)、顺铂(5.46%,59/1 080)和依托泊苷(5.37%,58/1 080)。结论我院PIVAS细胞毒性药物ME发生率为0.31%,均为B级错误。ME分类主要为处方错误,内容主要为溶媒错误,涉及的药物主要为紫杉醇、氟尿嘧啶、多柔比星、顺铂和依托泊苷。