简介：摘要随着对胃癌认识不断深入和新技术发展，多种针对不同阶段胃癌的综合治疗模式逐渐被广泛认可。以内镜下黏膜剥离术为主的内镜技术是胃癌诊断重要手段，也是早期胃癌不可或缺的治疗手段。手术治疗是局部进展期胃癌的首选治疗方式，主要包括全胃切除术、远端胃切除术、保留幽门胃切除术、近端胃切除术等，并需要针对区域淋巴结进行淋巴结清扫术。新辅助化疗、辅助化疗以及腹腔热灌注化疗等方式对于术前、术后的辅助治疗具有重要作用，而放疗在胃癌治疗中的作用需要进一步观察。近年来，包括针对人表皮生长因子受体-2阳性的曲妥珠单克隆抗体和程序性死亡受体-1抑制剂等胃癌靶向治疗和免疫治疗均取得重要进展，然而其要成为胃癌一线治疗方案还需要进一步证明。笔者相信：随着更多胃癌研究结果的不断涌现，胃癌综合治疗方式必将更加丰富，使胃癌治疗更加个体化和精确化，最终让更多患者获益。

简介：摘要目的探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）后行全腹腔镜远端胃切除术（TLDG）和直接行TLDG治疗早期胃癌的近期疗效。方法采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2014年3月至2019年12月南京医科大学第一附属医院收治的623例早期胃癌病人的临床病理资料；男405例，女218例；中位年龄为62岁，年龄范围为26~86岁。623例病人中，25例为ESD后行TLDG，设为ESD+TLDG组；598例为直接行TLDG，设为TLDG组。观察指标：（1）倾向评分匹配情况及匹配后两组病人一般资料比较。（2）TLDG术中和术后情况。（3）ESD+TLDG组病人分层分析。倾向评分匹配按1∶2最近邻匹配法匹配。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M（范围）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。结果（1）倾向评分匹配情况及匹配后两组病人一般资料比较：623例病人中，75例配对成功，其中ESD+TLDG组25例，TLDG组50例。ESD+TLDG组病人倾向评分匹配前体质量指数（BMI），肿瘤长径（≤20 mm、21~30 mm、>30 mm），临床分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）分别为（22.3±3.6）kg/m2，16、6、3例，24、1、0例，TLDG组病人上述指标分别为（24.3±2.7）kg/m2，238、125、235例，312、126、160例，两组病人上述指标比较，差异均有统计学意义（t=2.744，Z=-2.834、-4.209，P<0.05）；经倾向评分匹配后两组病人BMI，肿瘤长径（≤20 mm、21~30 mm、>30 mm），临床分期（Ⅰ期、Ⅱ期）分别为（22.3±3.6）kg/m2，16、6、3例，24、1例和（23.6±2.9）kg/m2，29、12、9例，48、2例，两组病人上述指标比较，差异均无统计学意义（t=1.542，Z=-0.597、0.000，P>0.05）。（2）TLDG术中和术后情况：倾向评分匹配后两组病人TLDG手术时间、术后引流管拔除时间分别为180 min（124～289 min）、6 d（4～13 d）和170 min（106～250 min）、6 d（4～9 d），两组病人上述指标比较，差异均有统计学意义（Z=-2.396，-3.039，P<0.05）；两组病人术中出血量（<50 mL、50～100 mL、>100 mL），淋巴结清扫数目，术后住院时间，围术期并发症（切口脂肪液化、术后胃瘫、吻合口出血、肺部感染）分别为7、9、9例，34枚（16～58枚），8 d（6～31 d），1、1、0、0例和170 min（106～250 min），18、26、6例，39枚（22～68枚），8 d（6～29 d），0、0、1、1例，两组病人上述指标比较，差异均无统计学意义（Z=-1.703、-1.958、-1.139，χ2=0.033，P>0.05）。发生吻合口出血病人经内镜下止血后缓解，其余并发症病人经保守治疗后均缓解。（3）ESD+TLDG组病人分层分析：①5例ESD后≤14 d行TLDG病人与20例ESD后>14 d行TLDG病人，TLDG手术时间，术中出血量（<50 mL、50~100 mL、>100 mL），淋巴结清扫数目，术后引流管拔除时间，术后住院时间，围术期并发症分别为200 min（170~289 min），0、3、2例，36枚（9~57枚），7 d（5~9 d），8 d （7~9 d），1例和180 min（124~253 min），8、6、6例，34枚（8~78枚），6 d（4~13 d），8 d（6~31 d），1例，TLDG手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流管拔除时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（Z=-1.536，-1.993，-0.238，-0.932，-0.589，P>0.05），围术期并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。②13例ESD后≤21 d行TLDG病人与12例ESD后>21 d行TLDG病人，TLDG手术时间，术中出血量（<50 mL、50~100 mL、>100 mL），淋巴结清扫数目，术后引流管拔除时间，术后住院时间，围术期并发症分别为200 min（145~289 min），2、6、5例，34 枚（8~57枚），6 d（4~11 d），8 d（6~11 d），1例和179 min（124~240 min），6、3、3例，34 枚（16~78枚），6 d（5~13 d），8 d （6~31 d），1例；TLDG手术时间比较，差异有统计学意义（Z=-2.241，P<0.05），TLDG术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流管拔除时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（Z=-1.471，-0.163，-0.084，-0.194，P>0.05），围术期并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。③15例ESD后≤28 d行TLDG病人与10例ESD后>28 d行TLDG病人，TLDG手术时间，术中出血量（<50 mL、50~100 mL、>100 mL），淋巴结清扫数目，术后引流管拔除时间，术后住院时间，围术期并发症分别为190 min （145~289 min），2、7、6例，33枚（8~57枚），6 d（4~11 d），8 d（6~31 d），1例和179 min（124~240 min），6、2、2例，37枚（16~78枚），6 d（5~13 d），8 d （6~14 d），1例，TLDG手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流管拔除时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（Z=-1.619，-2.000，-0.667，-0.370，-0.057，P>0.05），围术期并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论与直接行TLDG比较，早期胃癌行ESD+TLDG会延长TLDG手术时间和术后引流管拔除时间，但不影响近期疗效；早期胃癌ESD后≤21 d行TLDG与>21 d行TLDG手术时间比较，差异有统计学意义。