简介：【摘 要】目的：总结ICU气管插管非计划拔管（UEX）的原因，制定集束化护理对策，减少UEX的发生，提高护理质量。方法：回顾我科2018年1月至2020年12月收治的848例气管插管的临床病例，对13例发生的非计划拔管的患者利用头脑风暴法、画鱼骨图进行根本原因分析，查阅近年来非计划拔管预防的相关文献，总结并制定出一系列有循证基础的集束化护理对策。 结果：主要原因有患者自身因素和医源性因素两方面。患者舒适度的改变，缺乏有效的肢体约束，气管导管固定不当，未能有效镇痛镇静，护患沟通欠缺，计划拔管指针掌握欠妥等均是造成UEX的主要原因。结论：总结UEX的原因并采取气管插管集束化护理对策可有效减少UEX的发生。
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