简介：摘要：目前ＳＴ段抬高型急性心肌梗死（ STEMI）的治疗首先考虑经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）。但是，有超过一半的 STEMI患者存在冠状动脉多支血管病变（ MVD）［ 1 ～ 3］。与单支血管病变相比， MVD 患者具有较高的早期和远期死亡率，反复心肌缺血、再发心肌梗死等不良心血管事件（ MACE）的发生率也较高［ 3］，影响患者预后。美国心脏病学会指南推荐，对于符合要求的 STEMI患者，可以对梗死相关动脉及至少 1个非梗死相关动脉实施 PCI（ MV-PCI）。最近的一些随机试验和荟萃分析显示，针对血管造影显示有狭窄的非犯罪血管，立即 PCI也能起到作用。但根据临床现实和目前大多的试验分析和荟萃分析显示：与择期完成多支 PCI和仅对犯罪血管处理相比， MV-PCI在心脏性死亡、不良心脏事件等方面发生率均较高。不推荐对 MVD STEMI患者实施 MV-PCI，对于 MVD STEMI合并心源性休克和心脏骤停的患者也是如此。择期完成多支 PCI可能仍是大部分患者应采用的治疗策略。但是随着器械技术、医生素质、抗栓药物和降脂药物等的不断发展，以后在多支血管病变的处理中 MV-PCI会不断增多。
关键词：冠状动脉多支血管病变； ST段抬高型心肌梗死； PCI策略选择 多支血管病变的 STEMI（ MVD STEMI）患者由于高死亡率，预后较差，所以在临床中特别需要关注，目前针对 MVD STEMI患者主要有三种 PCI策略：仅对梗死相关动脉行 PCI（ culprit PCI），同时对梗死相关动脉及至少 1个非梗死相关动脉实施 PCI（ MV-PCI），以及对梗死相关动脉实施 PCI后择期对非梗死相关动脉行 PCI（ staged PCI）。尚无充分的试验确证哪一种是最优的选择。现就ＳＴ段抬高型心梗合并冠状动脉多支血管病变患者的 PCI策略选择进行综述。 一 同时对梗死相关动脉及至少１个非梗死相关动脉实施ＰＣＩ /完全血运重建（ＭＶ -ＰＣＩ） 急性 STEMI患者往往伴有全身炎症反应、凝血和内皮功能的异常，所以斑块的不稳定性不仅在梗死相关血管中出现，也会累及非梗死相关血管，及时采取完全血运重建可能会进一步稳定了其他危险病变［ 4～ 6］。在 PRAMI等的随机对照研究中［ 7］，将梗死相关动脉 PCI组和完全血运重建组（ PCI治疗包括对狭窄超过 50%以上的非梗死相关血管）进行对比观察。完全血运重建 PCI组虽然透视剂量和对比剂用量均增加、手术时间延长，但是梗死相关动脉 PCI组的并发症发生率与其相当（ P=0.84）。在 23个月随访期内，梗死相关动脉 PCI组（ 231例）非致死性心肌梗死、心脏性死亡和顽固性心绞痛联合终点（主要终点）发生率为 23%，完全血运重建组（ 234例）为 9%。完全血运重建组顽固性心绞痛以及非致死性心肌梗死发生率降低，作为次要终点的再次血运重建率亦降低。其中心脏性死亡（ HR 0.34， 95%CI 0.11 ～ 1.08,P=0.07） ,顽固性心绞痛 (HR 0.35， 95%CI 0.18 ～ 0.69,P=0.002） ,非致死性心肌梗死 (HR 0.32， 95%CI 0.13 ～ 0.75,P=0.009） ,再次血运重建（ HR 0.30， 95%CI 0.17 ～ 0.56,P＜ 0.001）。 Mylotte 等［ 8］在一项研究中从 11530例 STEMI患者中选出 266例合并心源性休克和心脏骤停的患者，其中仅单支血管病变患者 97例，合并多支血管病变患者 169例；多支血管病变者被分为 culprit PCI 组（ n＝ 103）和 MV-PCI组（ｎ＝ 66），主要观察终点为术后 6个月生存率。该研究的结果提示 MV-PCI 组术后 6个月生存率高于 culprit PCI组。这一项多中心、前瞻、观察性研究表明，对 STEMI合并心源性休克和心脏骤停的患者行 MV-PCI可提高患者的短期生存率，改善预后。 二 梗死相关动脉实施 PCI后择期对非梗死相关动脉行 PCI(staged PCI) 一些相关研究认为急性 STEMI患者整体处于不稳定状态，梗死处的心肌细胞十分脆弱，此时非梗死相关血管通过剩余血流和侧支血流相对稳定一些，若此时也处理非梗死相关血管，可能会进一步损伤正常的心肌细胞［ 9-10］。 Kornowski等［ 11］在观察性研究中（ HORIZONS-AMI 试验）将入选的多支血管病变接受 PCI 的 668 例 STEMI患者，分为 MV-PCI组 ( 275 例 ) 和 staged PCI组 ( 393 例 ) 。 1 年后进行统计学分析发现， staged PCI组的主要不良心血管事件 ( MACE) ( 包括再次梗死、死亡、缺血驱动的靶血管血运重建和卒中 ) 发生率有降低趋势，并且支架血栓发生率、全因死亡率和 TIMI 严重出血率降低，而这两组的缺血驱动的靶血管血运重建率和再梗死率相差无几，详见表 1。即使分析仅限于“真正择期”处理非罪犯病变 ( TIMI 0～ 2级血流血管的病变除外 ) ， MV-PCI组的全因死亡率 ( 1.3% 比 8.0% ， P = 0.04) 和心脏性死亡率 ( 0% 比 4.9% ， P = 0.05) 均高于 staged PCI组。 项目 ＭＶ -ＰＣＩ（ 275例） Staged-PCI（ 393例） P值 全因死亡率 9.2 2.3 ＜ 0.0001 再次梗死率 6.5 4.7 0.29 缺血驱动的靶血管血运重建率 8.9 8.1 0.66 主要不良心血管事件发生率 18.1 13.4 0.08 明确的支架血栓发生率 5.0 1.6 0.01 TIMI严重出血率 4.0 1.3 0.02 表 1 staged PCI和 MV-PCI主要不良心血管事件和 TIMI严重出血率比较 ( % ) 三 仅对梗死相关动脉行 PCI（ culprit PCI ） 目前很多文献指出急诊 PCI应仅针对梗死相关动脉，而不应牵涉非梗死相关动脉。欧洲心脏病学会指南支持 ST段抬高型心肌梗死合并冠状动脉多支血管病变仅需行靶血管血运重建，除非患者伴有心源性休克或在靶血管成功 PCI后病变高度不稳定且进行性缺血。但目前已有一些研究发现，对于 MVD患者，在已对梗死相关动脉行急诊 PCI的同时，建议处理非梗死相关动脉。 Politi 等［ 12］采用不同 PCI方案对 214例 MVD STEMI患者治疗，随访 2.5年发现，近一半行 culprit PCI的患者中至少发生 1项 MACE，明显高于 MV-PCI 组与 staged PCI 组，且 culprit PCI组心脏性死亡发生率、再次血运重建率及再入院率亦较高。近年来越来越多的文献不支持 culprit PCI，但仍缺乏大量循证医学的论证。 讨论： 综上的各项试验对比和荟萃分析仍有不足之处，在多支冠脉病变的患者中如何选择最佳的治疗方案，仍需大规模的临床数据和试验分析加以证明。但我们不难看出，对于多支冠脉病变的患者，越来越多的文献建议不仅要处理梗死相关血管，也要对相对严重的非梗死相关血管做相应的处理。大多的争论在于何时以何种策略行非梗死相关动脉 PCI最优。目前大多的文献支持行择期 PCI，认为择期 PCI不仅降低早期和远期死亡率、再发心肌梗死等不良心血管事件（ MACE）发生率，而且与 MV-PCI相比更减少了患者手术风险和术后相关并发症的发生。但根据 2015年来的一些最新荟萃分析、 PRAMI研究以及 CvLPRIT等研究分析显示，对部分合并多支血管病变的 STEMI患者干预非梗死相关动脉可能安全且获益。美国 2015年 STEMI 防治指南更新中，建议对血液动力学稳定、 STEMI合并多支病变患者，可考虑对梗死相关动脉及至少１个非梗死相关动脉同时实施 PCI。根据中国 PCI指南（ 2016）推荐，合并多支病变的 STEMI 患者在血液动力学稳定情况下择期完成非梗死 PCI，也可考虑对梗死相关动脉直接 PCI同时完成非梗死相关动脉的 PCI。对于合并严重心力衰竭和心源性休克的 MVD STEMI患者，根据指南建议，罪犯血管和非靶血管的 PCI可由经验丰富的医师完成。目前 staged PCI可能仍是大部分患者采取的措施。 MV-PCI策略仍然具有很高的风险，但我们也认识到 PCI的策略选择应该考虑个体化，并且会随着医学技术的进步不断地发生变化，新型生物可降解涂层药物洗脱支架的发展应用，完全可吸收支架的临床应用，新型抗凝、抗血小板药物、他汀类药物的不断发展以及医生素质和患者术后保健方法的不断提高， MV-PCI策略会较以前更多地成为医生的选择。 参考文献 Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al.Comparison ofearly invasive and conservative strategies in patients with unstablecoronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitortirofiban[ J] .N Engl J Med. 2001, 344(25):1879-1887. 2. 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