简介:摘要随着病人法律意识的增强,外调查阅资料的人的不断扩大,针对医院病案管理中存在的问题进行分析,提出落实病案管理和质控制度,提高人员业务素质和法律意识,完善病案的硬件建设,使病案管理工作达到规范化、法制化、信息化。
简介:摘要目的分析护理记录单书写中存在的问题,提高护理质量。方法从住院病历中随机抽查护理记录326份,由质控小组进行质量评价。结果护理记录中在书写中存在的问题为,内容缺乏连续性、记录病情,治疗内容多,护理内容少,千篇一律,缺乏个性、记录不及时,语言表达不准确,不全面、使用医学术语不恰当。结论加强护理记录检查与管理力度,加强专业知识的学习,培训护理人员病历书写知识,提高文化素质,规范护理记录的书写。