简介:摘要全国临床安全用药监测网2019年收到全国24个省级行政区234家医院的用药错误(ME)报告15 056例。上报ME的医院较2018年(177家)增长了32.20%,报告例数较2018年(11 761例)增长了28.02%。15 056例ME报告中A级错误52例(0.35%),B级11 175例(74.22%),C级3 351例(22.26%),D级350例(2.32%),E级79例(0.52%),F级44例(0.29%),G级0例,H级4例(0.03%),I级1例(0.01%)。B~I级ME涉及的15 004例患者中男性8 801例(58.66%),女性6 203例(41.34%);年龄1 d~103岁,<18岁者2 027例(13.51%),≥18~<60岁7 377例(49.17%),≥60岁5 600例(37.32%)。导致患者伤害的严重ME(E~I级)涉及128例患者,其中65例(50.78%)年龄≥60岁。严重ME所涉及药品居前3位者为甘精胰岛素、甲氨蝶呤片和华法林片。52例A级ME没有涉及错误引发人员和错误发生场所。15 004例B~I级ME中,引发错误人员为医师者9 821例(65.46%),药师3 561例(23.73%),护士634例(4.23%),患者及家属306例(2.04%),其他682例(4.54%),由医师以及患者和家属引发的ME比例均高于2018年(分别为60.89%、1.06%);发生场所在门诊者5 662例(37.74%),病房4 001例(26.67%),药房3 721例(24.80%),静脉用药调配中心1 084例(7.22%),护士站224例(1.49%),患者家中133例(0.89%),社区卫生服务站4例(0.03%),其他175例(1.17%),静脉用药调配中心和患者家中发生的ME比例均高于2018年(分别为5.52%、0.41%)。错误内容居前3位者为药物品种、用法和用量,发现人员居前3位者为药师、护士和医师;引发错误因素居前3位者为知识缺乏、疲劳和培训不足。
简介:安全是人的基本需要,护理安全是指在护理过程中,患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。促进护理安全不仅是医疗护理的基本要求,也是医疗护理质量监控和管理的核心目标[1]所谓安全管理是指为保证患者的身心健康,