简介:摘要不良事件管理是医院安全管理的重要抓手,通过报告体系的建设,鼓励上报并积极有效地处理不良事件,有利于持续改进,提高医院病人安全,营造医院安全文化。本文就不良事件报告体系建设、管理流程优化、信息化手段规范以及通过考核促进改进实施和落实等进行了全面阐述。
简介:目的:分析重症患者转运时不良事件发生情况,为重症患者安全转运提供依据。方法收集我院2010年1月-2013年12月急性生理学及慢性健康状况评分系统(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)Ⅱ评分≥15分转运患者369例,其中重症医学科参与转运158例。确定转运不良事件标准为到达目的地时:心率变化≥30%;收缩压<90mmHg,调整治疗5min后血压仍不能恢复者;出现严重缺氧并经皮氧饱和度≤80%者;需要紧急气管插管及心肺复苏者;入科30min内死亡者。计算不良事件发生率。结果不良事件出现13例,发生率为3.5%。主要为缺氧、循环不稳定、不适宜搬动状态下转运等因素导致转运不良事件的发生。而重症医学科参与转运未发生不良事件,其中包括空中转运3例(飞行时间>2h)、长途转运(路程10h以上)3例。结论转运前必须经过认真评估,做好充分转运准备,对可能的突发事件要有处理预案。经过转运培训,有经验的医护人员参与转运可减少不良事件的发生。
简介:摘要目的探究肝胆外科护理不良事件原因,并针对其原因制定护理对策。方法选取2015年1月~2016年1月我院收治的160例肝胆外科患者,调查分析160例患者临床治疗资料,分析出现不良反应的原因,并针对其原因提出不良反应的护理对策。结果160例患者当中有12件护理不良事件,包括非计划性拔管3例,跌倒2例,褥疮2例,医嘱电脑录入错误2例,交接班不清3例,分析其原因有医院管理不当,护理人员自身素质不足,护理人员缺乏沟通技巧,个别护理人员工作态度欠佳。结论为防范肝胆外科护理不良事件的发生,医院应制定新的护理管理措施,对护理人员进行集中专业化培训,端正护理人员的服务态度,建立起良好的护患关系,提高患者满意度。
简介:摘要护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。凡病人在住院期间发生跌倒,用药错误,走失,误吸或窒息,手术部位或识别错误,烫伤以及其他与病人相关的,非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件1。预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容,更是医院生存和发展的基础。我院护理部倡导医院安全文化建设,推行非处罚性不良事件报告制度。鼓励护理人员主动报告护理不良事件,并采取有效的激励机制。非处罚原则是指在差错发生后,不惩罚犯错者,而是寻找差错发生的原因,改进相应的流程2。在鼓励不良事件上报的同时,正确处理所发生的不良事件,使护士不再重犯同样的过错,已经成为护理管理者研究的热点,其重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。2011~2012年我院共计上报护理不良事件95例,现总结分析如下
简介:摘要目的通过对美国10年MRI不良事件并结合我国MRI主动召回数据,分析不良事件和召回数据的类型和原因。材料与方法收集2008年1月1日至2017年12月31日美国SUS (system for uniform surveillance)数据库中发生在MRI设备、MRI专用线圈、MR波谱成像以及PET/MR的1548件不良事件;2011年1月1日到2019年12月31日国家药品监督管理局网站查询的30件上报给中国的MRI、PET/MR主动召回事件。结果美国1548件MRI不良事件的类型和数量分别为过热损伤906件(58.5%)、机械损伤170件(11.0%)、铁磁性投射损伤133件(8.6%)、混杂事件109件(7.0%)、图像质量89件(5.7%)、噪音86件(5.6%)、不明原因55件(3.6%)、外周神经刺激0件(0%),其中过热损伤不良事件的类型和数量分别为不明原因348件(38.4%)、与其他导电物体接触257件(28.4%)、皮肤间接触147件(16.2%)、孔径接触97件(10.7%)、非射频相关57件(6.3%)。中国30件MRI主动召回事件类型和数量分别为氦气泄露7件(23.3%)、过热损伤6件(20.0%)、图像质量6件(20.0%)、机械损伤5件(16.7%)、磁体失超3件(10.0%)、标签3件(10.0%)。结论不良事件和召回数据的类型和原因对我国磁共振生产企业、临床机构和监管部门控制MRI相关风险具有重要指导价值。
简介:摘要目的探讨护理不良事件原因,采取相应防范对策,积极分享,减少或避免类似护理不良事件的发生,确保护理安全。方法回顾我院2015年1月~2015年12月主动上报67例护理不良事件,分析不良事件发生的分类、原因,责任护士的职称,工作年限及发生时间分布。结果(1)护理不良事件排在前3位的是给药错误、管路问题、静脉输液;(2)护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占80.6%,其中违规操作又是主要原因;(3)护士是发生护理不良事件的主体人群占71%;(4)白班是发生护理不良事件的高风险时段共占57%,尤其是在输液高峰期、交接班时段。结论加强三基基础知识培训;培养护士慎独精神,提高执行力;规范护理流程,加强重点药物管理;加强护理质量控制,建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统,定期召开不良事件分析与分享,有效减少和预防护理不良事件的发生,为患者提供安全、有效的护理。
简介:摘要目的分析护理不良事件的发生原因,提出相应防范对策,减少护理不良事件,为护理安全提供保障。方法对本院2014年~2015年发生的79例护理不良事件的发生类型、发生原因、当事人工作年限、事件发生时段作回顾性分析。结果护理不良事件发生的前三位的分别是给药错误、查对错误、针刺伤。发生原因与护理人员、护理管理、护理安全隐患等因素有关,发生不良事件护士工作年限0~3年占63.29%,4~5年占20.25%。不良事件发生时段依次为上午治疗高峰段、中夜班、中午时间。结论加强护理人员安全知识培训,认真落实护理核心制度,实施非惩罚性护理不良事件上报制度,进行有效的护理管理,加强护患沟通,均能减少不良事件的发生率,提高护理安全。