简介:摘要目的分析手术室护理危险事件特点,风险因素分布特点,提出对策。方法选择2014年5月~2014年10月间30例择期手术术后住院患者、10名在职手术室护士,进行深入访谈,掌握患者或护士对手术室护理风险认知情况;调取手术室护理相关不良事件记录进行回顾性分析。结果发生手术室相关护理不良事件25例,共8个类型,常见护理不良事件为眼角肿胀;患者认为手术室护理风险因素主要为护理未能体现关怀,护患交流不够;术中冰冷感,孤独感较强;听到仪器等嘈杂声心中恐慌;护士人认为手术室护理风险因素主要为护理不够细致,落实质量难以保证,护理意外事件,无有效沟通机制。结论应从人、物、制度三个角度出发,提高护士识别、预防、处置风险能力,降低仪器设施故障发生风险、危害,确立风险等级管理制度。
简介:集群事件属于主要由公安机关应对和处置的突发公共事件类型。此类事件一旦爆发乃至失控,往往会造成恶劣影响和严重后果。新《刑事诉讼法》确立了“隐匿身份侦查”制度,为公安机关处置集群事件提供了新策略。虽然一些集群事件存在合理诉求的成分和不宜简单评价的过激行为,但其间也可能存在着犯罪行为。由于集群事件的特殊性,一些犯罪的取证、定性和侦办存在事实或法律上的种种障碍。公安机关在处置过程中,基于化被动为主动的考量,可派出秘密贴靠力量及早干涉介入,一方面可防止或遏制事件的膨胀、扩散或损害外溢,另一方面,也可为事后对一些人员涉嫌犯罪的法律评判提供线索和证据。
简介:摘要目的探讨如何避免护理工作中不良护理事件的发生。方法回顾性分析2012-2014年护理不良事件上报表中前4位的护理不良事件363例,按照发生的类别、分布科室、时间段及原因进行归纳、分析和探讨。结果363例护理不良事件按类别发生前4位的是管道脱落、跌倒、护理操作和坠床;按每天4个时段不良事件发生的高发时间段是1800—800;按内科、外科和医技科室统计,内科发生数量高于外科;主要原因是医患安全意识不强,护士的综合素质有待提高,患者及家属参与安全管理主动性不够。结论建立安全管理屏障,加强护士培训,强化安全意识,合理调配人力资源,加强健康宣教,引用前瞻性风险管理,抓住根因,从源头制定改进措施,是降低护理不良事件发生的根本,从而提高护理质量,确保患者安全。