Clinical observation on treatment of dysthymia with combined use of Xiaochaihu Decoction and doxepin
KEY WORDS Xiaochaihu Decoction; doxepin; dysthymia
恶劣心境是常见的抑郁障碍,在综合医院就诊患者中约占5%[1]。患者不但承受抑郁情绪的折磨,同时还伴有躯体痛苦和社会功能障碍。虽然抗抑郁剂治疗有肯定疗效,但其副作用限制了使用。2000年9月~2003年3月,笔者用小柴胡汤合多虑平治疗恶劣心境34例,取得了很好的临床疗效,并进行了对照观察,兹报道如下。
1 资料与方法
1.1 入选标准 病例来自保定市第二医院心理门诊,均符合中国精神障碍分类与诊断标准中关于恶劣心境的诊断标准[2]:(1)持续存在心境低落;(2)社会功能轻度受损;(3)自知力完整或较完整;(4)持续时间≥2年,其间很少有持续2个月的心境正常间歇期;(5)非躯体病或精神活性物质导致的直接后果,也非精神分裂症及其他精神障碍的附加症状;非其他各型抑郁;非抑郁性人格障碍。首次(基线)汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale, HAMD)[3]前17项评分≥17分。除外青光眼者、前列腺肥大者、孕产哺乳者和有自杀危险者,除外既往多虑平过敏、足量足疗程无效者。
1.2 一般资料 共68例,按就诊顺序分层随机法分为治疗组和对照组各34例。治疗组男13例,女21例;平均年龄(36.8±13.2)岁,平均病程(29.4±14.5)月;对照组男15例,女19例;平均年龄(38.1±13.8)岁,平均病程(30.2±13.4)月。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。
1.3 治疗方法 入组者进行药物清洗2周,剔除清洗后HAMD减分率≥25%者,开始为期8周的治疗。治疗组服用小柴胡汤,处方:柴胡12 g、黄芩3 g、人参6 g、甘草9 g、半夏6 g、生姜3 g、大枣6个(劈破)。口干苦者减半夏,人参增至9 g,加栝楼根12 g;便秘者减半夏,加大黄3 g、栝楼1枚、枳实9 g、芍药9 g;阴虚火旺者加熟地黄24 g、生地黄20 g、山栀6 g、百合9 g、丹皮9 g。水煎服,1剂/d。同时口服多虑平,25~100 mg/d,分2次服用。对照组单纯服用多虑平,100~150 mg/d,分2~3次服用。两组患者观察期间不合用其他精神药品、心理治疗、电抽搐和其他疗法。
1.4 检测项目 于治疗前及治疗结束时进行血尿常规、血生化、心电图和胸透检查。
1.5 疗效评定 HAMD评分于治疗前及治疗第2、4、8周末由2名专科医师盲法测评(一致性Kappa=0.88),比较减分程度,记录不良反应。治疗结束时采用四级临床疗效标准评定[3]:(1)HAMD评分≤7分,减分率[(治疗前评分―治疗后评分)/治疗前评分×100%]≥75%,症状完全或基本消失为显效;(2)HAMD≤10分,减分率≥50%,症状有肯定进步或部分消失为有效;(3)HAMD≤14分,减分率≥25%,症状略有减轻为进步(稍有效);(4)HAMD≥15分,减分率<25%,症状毫无减轻或恶化为无效。
1.6 统计学方法 数据以x±s表示,采用SPSS 11.0软件进行计算机分析处理。
2 结果
2.1 疗效观察 所有患者治疗前后理化检查未见异常。治疗组完成34例;对照组完成33例,1例因不耐受排尿困难于第11天脱落,不计入统计处理。治疗组显效12例(35.3%),有效13例(38.2%),进步3例(8.8%),无效6例(17.6%),总有效率82.3%;对照组显效8例(24.2%),有效10例(30.3%),进步8例(24.2%),无效7例(21.2%),总有效率78.8%。治疗前两组患者HAMD评分比较无统计学意义,治疗后2、4、8周HAMD评分治疗组较对照组明显下降(P<0.05或P<0.01),见表1。
2.2 副反应观察 两组患者均有口干、多汗、便秘、困倦等不适表现,但对照组较明显且持续时间长。另对照组有3例出现视物模糊,其中1例因排尿困难放弃治疗。见表2。
表1 两组患者治疗前后HAMD评分比较(略)
注:与对照组比较,*P<0.05,**P<0.01
表2 两组患者治疗中不良反应比较(略)
注:与对照组比较,**P<0.01
3 讨论
恶劣心境在中医属“郁症”范畴。为郁怒、思虑、悲哀和忧愁七情所伤,致肝失疏泄、脾失运化、心神失常、气机郁滞、脏腑阴阳失调。治当疏气机、解肝郁、安心神、调脾胃。小柴胡汤是经典和解剂。现代药理研究表明[4],柴胡含柴胡皂苷和生物碱,有镇静镇痛和保肝利胆作用,小量柴胡粗皂苷能使大鼠心率减慢;黄芩含黄芩素、黄芩苷,其煎剂有镇静和保肝利胆作用;人参含人参皂苷,调节中枢神经系统兴奋过程和抑制过程的平衡,人参皂苷Rg1和Rb1可改善记忆,抗心肌缺血缺氧;甘草益气健脾,含甘草酸缓和药性减轻副反应,有抗利尿作用;半夏含谷氨酸与β氨基丁酸,有降眼压作用,能使动物肾上腺素性心动过速转为窦性心率;配伍姜枣的益气安神,诸药合用共奏平缓心烦不安、抑郁情绪和伴随的诸多躯体不适之功,以达缓解恶劣心境的目的,同时可拮抗部分多虑平的抗胆碱能和心血管副作用。
有关恶劣心境的单胺类神经递质学说认为:在中枢5羟色胺功能低下的基础上,去甲肾上腺素低下出现抑郁[5]。三环类抗抑郁药能阻断突触前5羟色胺和去甲肾上腺素摄取起治疗作用;而阻断突触后Achm、α和β受体与副作用关系密切[5]。多虑平属于三环类抗抑郁药,其对各型抑郁障碍包括恶劣心境有肯定疗效,但不良反应多,尤其是大剂量应用副作用更明显。配合小柴胡汤则减少了多虑平用量,减轻了不良反应,增加了耐受性和治疗依从性,本观察表明总有效率明显优于单用多虑平的对照组,显示了小柴胡汤合多虑平治疗恶劣心境的优势,有较好的临床应用前景。
[参考文献]
1 Steiner M, Bell B, Browne G, et al. Prevalence of dysthymic disorder in primary care[J]. J Affect Disord, 1999, 54(3): 303308.
2 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].第3版.济南:山东科学技术出版社,2001. 8990.
3 张明园主编.精神科量表评定手册[M]. 长沙: 湖南科学技术出版社, 1993. 122127, 152.
4 雷载权, 张廷模主编.中华临床中药学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1998. 438345, 12891635.
5 沈渔主编.精神病学[M]. 第4版. 北京: 人民卫生出版社, 2001. 429, 685.