心血管病住院结构变化及危险因素分析

［摘要］ 目的 探讨伴有出血倾向及有出血史血透患者在透析中抗凝剂的应用。方法 采用低分子肝素（LMWH）透析开始时一次性注入或普通肝素（UFH）常规应用，观察不同患者各项出凝血指标，并进行对比分析。结果 LMWH组各项出凝血指标在透析期间及透析之后无明显改变。透析前后血液指标差异无显著性（P>0.05）。与UFH组比较，穿刺点压迫止血时间明显缩短。结论 LMWH是维持性血液透析较为理想的抗凝剂。

　　［关键词］ 血液透析；出血史；出血倾向；低分子肝素

　　抗凝是血液净化顺利进行的重要保证，而合理使用抗凝剂尤为重要。传统的抗凝剂肝素（UFH）是由不同分子量所组成的混合物，它的分子量大，与细胞外基质、血浆蛋白和细胞表面受体通过网状内皮系统来消除。尽管其抗凝作用强、经济，但出血危险性大，且半衰期短，因此给临床工作带来不便。近年来低分子肝素（LMWH）已逐渐代替普通肝素用于临床透析。以下是我院血透中心两年来应用低分子肝素钙和普通肝素钠两种抗凝剂的比较。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 维持性血液透析（HD）患者28例。组1为年龄较大、有出血倾向的患者共14例，男8例，女6例，平均年龄（58±12）岁，平均体重56.1kg。其中有脑出血史的HD患者2例，血尿史1例，上消化道出血史1例，糖尿病肾病5例，眼底出血史1例，高龄HD患者4例（年龄75岁），使用LMWH抗凝。组2为未发生出血的HD患者14例，男9例，女5例，平均年龄（45±13）岁，平均体重59.7kg，使用UFH抗凝。

　　1.2 方法 全部病人使用TORAY，TR-321血液透析机，标准碳酸氢盐透析。F60透析器。血流量230～270ml/min，透析液流量500ml/min，每次透析4h，脱水量1.0～4.0kg，平均（2.5±1.2）kg。组1：LMWH：速必凝0.4ml/次；或博璞青0.4ml/次。透析开始时从透析管路动脉端一次性给药。组2：UFH首剂0.5mg/kg，透析前5min由内瘘静脉端一次性推入。追加8mg/h，透析结束前1h停肝素。 观察透析前后患者的出血情况，记录两组透析中静脉压，透析后透析器及管路凝血情况，透析后穿刺点压迫时间，Kt/V测定，同时监测透析前后的凝血时间（CT）（试管法）、凝血酶原时间（PT）、血小板计数（PLT）。

　　1.3 统计学方法 数值用均数±标准差（x±s）表示，组间差异用t检验。

2 结果

　　2.1 两组患者透析后情况比较 组1、组2患者透析后穿刺点压迫止血时间、Kt/V测定及两年中穿刺点渗血情况比较，见表1。全部患者透析过程顺利，静脉压稳定。透析器未出现凝血现象。组1、组2均在我院透析中心治疗两年以上。

　　表1 两组透析后穿刺点压迫止血时间、Kt/V测定及两年中穿刺点渗血情况比较 （略）

　　注：与组1比较，*P>0.05，△P≤0.001

　　2.2 组1、组2两年前后PLT、PT、血脂及出血观察比较 见表2。组2患者发生不同出血7例，其中包括脑出血4例，血尿2例，眼底出血1例。组1患者未见出血。

　　表2 两组两年前后PLT、PT血脂及出血比较 （略）

　　注：与组1比较，*P>0.05，△P≤0.001

　　3 讨论

　　血液的抗凝一直是临床肾脏病学界关心并致力研究的问题。UFH是最常用的抗凝剂，它的主要缺陷在于其效价不稳定，易引起血小板减少，凝血机制异常、骨质疏松、脂质代谢紊乱等副作用［1］。故对有出血倾向及发生的病人使用具有潜在的危险。1985年国外学者成功地把LWMH用于血液透析，证明其有良好的抗凝作用，又可减少出血倾向［2］，故受到血液透析中心的高度关注。LWMH是一类新型抗血栓形成药物，通过抗因子Xa的活性起到抗凝作用，对凝血过程无明显改变，对血小板功能影响减少，且具有生物利用度高、使用方便［3］的特点，在骨髓疏松方面优于UFH。

　　本组资料证实用LMWH抗凝，穿刺点局部出血、渗血明显减少，压迫止血时间短，与UFH有明显差异。且资料还显示：LMWH长期应用对PLT、PT、血脂影响较少，而用UFH抗凝者血小板明显减少，凝血酶原时间延长，胆固醇、甘油三酯等也有不同程度的增高。故我们认为LMWH在HD中应用具有安全有效、副作用少、透析效果好等优点，是一种较为理想的抗凝剂，尤其是对伴有活动出血及有出血倾向的患者更具优势。

　　［参考文献］

　　1 Hafnde G，KlingelR，WandelE，et al.Laboratory control of minimal haparinizayion during hemodialysis in patients with a risk of hemorrhage.Blood Coagul Frbrilysis，1994，5：221.

　　2 王质刚.血液净化学.北京：北京科技出版社，1992，90.

　　3 Hirsh T，Levine MN.Low molecular woight heparin.Blood Coagul Firbrilysis，1992，79：1.
［摘要］ 目的 分析重庆地区心血管疾病住院患者及危险因素10年来的演变趋势。方法 收集1990年度和2000年度在我校附属医院住院的心血管患者的病例资料，统计其患病情况及危险因素的分布。结果 疾病种类中缺血性心脏病、原发性高血压、糖尿病呈上升趋势，风湿性心脏病呈明显下降趋势。心血管疾病危险因素在超重、糖尿病史、高血压、高脂血症、饮酒、高盐、体力活动少、职业紧张呈明显上升趋势。结论 充分认识心血管疾病构成史及危险因素，有利于心血管疾病新的护理方案和预防控制策略的制订。

　　［关键词］ 心血管疾病；构成比；危险因素；护理方案；预防策略

　　近10年来，随着改革开放不断地深入发展，我国经济建设形势喜人，人民的物质生活水平大幅度提高，人们的食物结构也悄然发生了变化。我们对重庆地区1990年度和2000年度心血管病住院患者心血管及危险因素状况进行了详细的统计分析。现将研究分析结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择及分组 收集1990年度和2000年度在我校附属医院心血管科住院患者的病例资料。1990年度共1093例，符合心血管病种989例，其中男460例，女529例。2000年度共2202例，符合心血管病种的2150例，其中男1089例，女1061例。

　　1.2 疾病分类及统计学方法 疾病分类方法采用国际疾病分类（ICD9）标准。统计数据采用χ2检验及Fisher检验。

　　1.3 危险因素 按照心血管病流行学调查研究方法手册中的方法及标准进行。按照统计表格收集资料，包括高血压、高血脂、糖尿病史及家族史、吸烟、饮酒、体重指数［1］［BMI=体重（kg）/身高（m2）］、高盐饮食、体力活动少、职业因素等。统计数据采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 患病情况 从疾病种类住院例数看，缺血性心脏病、原发性高血压、糖尿病呈明显上升趋势；风湿性心脏病呈明显下降趋势。继发性高血压、肺源性心脏病、先天性心脏病、心肌炎及其他心脏病相差不显著。见表1。

　　表1 两个年度心血管疾病住院患者患病情况 （略）

　　注：*P<0.05

　　2.2 危险因素 从两个年度危险因素的比较分析结果显示：超重（BMI≥24）、糖尿病史、高血压、高脂血症、饮酒、高盐、体力活动少、职业紧张，2000年度与1990年度相比较呈明显上升趋势，而心血管病家族史、吸烟史在本研究中不显著。见表2。

　　表2 两个年度心血管疾病危险因素比较 （略）

　　注：*P<0.05

3 讨论

　　目前心血管疾病已成为影响我国人民健康的主要疾病之一，随着人们生活水平的不断提高及治疗手段的日益发达，心血管疾病构成比也随之发生了变化。本组分析结果表明，2000年度与1990年度相比较，心血管疾病住院患者中缺血性心脏病上升33.5%，原发性高血压上升23.9%，风湿性心脏病下降27.0%。上述结果显示，高血压、冠心病已逐渐成为一种流行病，极大地危害本社区人群的健康。

　　据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管疾病将占首位［2］。本文所列的危险因素与心血管疾病有着密切的关系，重庆地区2000年度与1990年度相比，人们的生活水平、生活方式起了很大变化，尤其是在动物内脏、动物油脂、高盐饮食摄入明显偏多，且多嗜酒、超体重、肥胖者、体力活动少这些综合因素使近来的高血压、冠心病、糖尿病明显增加。职业紧张可引起高血压、冠心病的发生。在国外已有不少文献报道。在美国、瑞典、以色列进行的几项前瞻性研究和病例对照研究，表明职业紧张与冠心病有明确的关联［3］。Schmall等报道，工作紧张与高血压之间有显著关联［4］。现代人们工作任务重、节奏快、工作时间长、生活节律不稳定等，使人长期处于高度紧张状态。这些危险因素的上升应引起政府、医学界的高度重视，并通过宣传教育、预防和制定相应标准引导人们及早采取预防措施，从而全面提高全民健康水平。

　　［参考文献］

　　1 叶亭亭.预防医学.北京：北京医科大学出版社，2000，212.

　　2 中华人民共和国卫生部·高血压联盟制定.中国高血压防治指南.北京：人民军医出版社，2004，261-263.

　　3 耿贯一.流行病学（第3卷），第5版.北京：人民卫生出版社1996，1-72.

　　4 Schnall PL.The relationship between‘ job’ strain workplace diastolic blood pressure and left ventriculan mass index.Result of a case-control study.JAMA，1990，263（14）：1929.