高能量胫骨远端骨折的围手术期处理

［摘要］ 目的 高能量胫骨远端骨折的患者围手术期处理方法对临床疗效的影响。方法 对38例高能量胫骨远端骨折的围手术期处理的临床资料进行分析、总结。结果 根据胫骨远端骨折治疗效果的评定标准综合评定疗效，优34例，良3例，差1例。结论 高能量胫骨远端骨折的围手术期处理及时、合理、得当，能使踝关节功能得到最大限度地恢复。

　　［关键词］ 高能量；胫骨远端骨折；围手术期

　　高能量胫骨远端骨折是指胫骨靠近踝关节，甚至波及踝关节面的粉碎性骨折，其中波及踝关节面的称Pilon骨折，常合并严重的软组织损害，治疗难度大，如处理不当，使踝关节功能严重受损。我院自2003年1月～2004年12月共收治此类骨折患者38例，取得满意的疗效，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者共38例，男30例，女8例。年龄18～60岁，平均38岁。受伤后手术时间8h～14天，平均7天。致伤原因：交通事故28例，坠落伤8例，重物砸伤2例。骨折类型按创伤的严重程度分：中度损伤15例，重度损伤23例，合并骨筋膜室综合征3例，皮肤缺损2例，合并踝关节半脱位5例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 软组织损害 软组织损害是本组中最多见的合并伤，包括皮肤擦伤6例，挫裂伤7例，碾压伤18例，皮肤缺损2例。根据软组织受伤程度、创口处理分别采取清创、旋转皮瓣及二期缝合，游离植皮修复。

　　1.2.2 骨折 本组38例均按Ellis［1］等分类方法，均为中重度损伤。按王富基［2］描述为高能量损伤，骨折程度复杂。按Ruedi和Allogwer分类，Pilon骨折分型为Ⅰ型：单纯的胫骨远端骨折，无踝关节脱位；Ⅱ型：经关节面的胫骨远端骨折，有踝关节，无关节面粉碎性骨折和塌陷；Ⅲ型：经关节面的胫骨远端骨折，踝关节，关节面为粉碎性、嵌插性骨折。本组依据胫骨远端骨折的治疗原则，结合骨折类型和软组织损害情况，分别采取了相应的处理。如跟骨牵引、三叶草钢板、胫骨远端解剖钢板、腓骨1/3管形钢板、骨圆针、石膏托外固定。治疗方法：（1）急诊胫腓骨内固定（创伤后8h内）；（2）急诊腓骨内固定和小腿外固定加延期胫骨内固定。延期手术均在软组织肿胀明显改善后进行。对于高能量损伤所致的骨折而言，如果单纯追求骨折端的手术复位，而不重视软组织损伤的处理，无论是近期效果还是远期疗效均不会令人满意。

　　1.2.3 骨筋膜室综合征 本组3例均发生于软组织挫伤严重，为直接暴力所致。发生于伤后8～14h。予以深筋膜及时充分切开减压及对症治疗，得到及时控制，伤口游离植皮愈合。

　　1.2.4 皮肤缺损 本组皮肤缺损2例，1例给予清创后对症治疗，二期缝合。另1例清创消炎后游离植皮。

　　1.2.5 踝关节半脱位 本组踝关节半脱位5例，均给予手法复位，石膏托外固定并给予消肿、抗炎、对症治疗。2 结果

　　术后随访1～2年（平均1.5年），38例术后对位对线较满意，无畸形及局部感染，内固定无松动，临床X线片见骨折已临床愈合，有连续骨痂形成，无明显创伤性关节炎，踝关节功能恢复较好。术后根据胫骨远端骨折治疗最终效果的评价标准（Mazur［3］）评分判定疗效，优34例，占89.47%，良3例，占7.89%，差1例，占2.63%。

　　3 讨论

　　3.1 术前检查及伤情评估 高能量损伤是指致病因素中含有高能释放于组织中的一种损伤。高能量胫骨远端骨折常合并小腿下段及踝部软组织重度损伤，骨折移位大，常为粉碎性骨折，容易波及踝关节面，这给治疗带来相当大的难度，易引起踝关节功能障碍。治疗前尽可能完善术前检查及伤情评估，适时选择手术时期。决定手术方式及内固定材料，包括：（1）病人的健康状况，无明显内科疾患及生命体征正常。（2）骨折处软组织损伤程度以及是开放骨折还是闭合骨折，直接决定手术时期及骨折内固定植入物的选择。（3）检查损伤部位的肿胀情况，肢端血运及感觉运动情况。（4）明确骨折移位程度及骨折本身的粉碎程度，摄常规骨折部位的正侧位X线片，必要时需做CT检查。术前充分了解骨折程度和移位情况，选择最佳手术入路和内固定方式，减少对局部软组织的损害。（5）对于软组织损伤特别重的患者，要尽量预防骨筋膜室综合征的发生。外固定可以稳定骨折端，促进软组织水肿消退，足踝部肿胀消退。皮肤出现皱褶，骨折处水疱消失均提示软组织已开始恢复，可以对胫骨远端骨折行内固定治疗。如果发现局部肿胀明显、张力大，见张力性水疱，压痛明显及足趾牵扯痛，足背动脉微弱甚至不能扪及，应立即给予患肢平放，消肿抗炎，制动治疗，密切观察病情变化，必要时行切开减压术。

　　3.2 高能量胫骨远端骨折的手术时期及内固定物的选择 因为高能量胫骨远端骨折常伴软组织损伤重，局部肿胀明显，骨折常为粉碎性。最好先行临时简单石膏托固定或跟骨牵引并抬高患肢，做相应的脱水消肿预防感染等处理，等软组织肿胀减轻或消失，再行开放复位内固定。如果为开放性骨折，则应先行清创，选择占位小、简单的内固定植入，尽量减少外伤性骨髓炎及软组织坏死的发生。

　　3.3 术后处理 高能量胫骨远端骨折患者术后应密切观察软组织恢复情况，如创口肿胀情况，是否会发生坏死感染并做相应处理。若患肢肿胀加重，则应预防骨筋膜室综合征的发生。对于内固定不牢固的患者，一定要加用适当的外固定。术后根据X线片情况适时拆除外固定及逐渐扶拐行走。从一开始就应重视软组织损伤的处理，为骨折的顺利愈合能够获得良好的功能恢复打好基础［4］。

　　［参考文献］

　　1 王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤，第2版.北京：人民卫生出版社，1991，694.

　　2 王富基，顾红卫.急诊急救在四肢高能量血管损伤中的意义.中华医学实践杂志，2003，2（9）：192.

　　3 Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long-term follow-up with gait analysis.J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.

　　4 霍建忠，陈峥嵘.不同治疗方法对高能量损伤所致Pilon骨折的治疗观察.中华现代外科学杂志，2005，10：6.