缺血性中风病机及中成药在其防治中的地位

作者：王东海，黄彬森，黄立武

【摘要】 缺血性中风发病迅速，症状严重，且常常留有后遗症，严重威胁人民的健康和生活质量。通过回顾15年来中医药干预脑缺血的临床报道，分析其不足，探索中成药防治缺血性中风研究方法有待深入。

【关键词】 缺血性中风；病因病机；中成药防治　　

缺血性中风是临床常见病、多发病，其发病率、致残率、复发率高，严重影响人类的身心健康和生活质量。我国人群中脑卒中发病是以缺血性脑卒中为主。所以，对缺血性中风的有效防治意义重大。近年来中医学对中风病的研究不断深入，中成药防治缺血中风病的机制得到进一步阐明，临床疗效也不断提高并且毒副反应小，治疗费用低，显示了中成药治疗本病的优势和良好的发展前景。但从文献报道来看，中成药防治缺血性中风的研究还很局限，仍有不少问题有待进一步解决。现将近15年来有关中成药防治缺血性脑血管病研究综述如下。

1 病因病机

　　　缺血性中风属于中医“中风”病，中医文献有关“中风”的记载始见于《内经》。唐宋以前，以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，唐宋以后以“内风”立论。金元以后则突出了内风、火、痰、虚、气、血的作用。目前对中风发病机制主要包括以下几个个方面。

1.1 气虚血瘀，脑络受阻 金元医家李东垣提出“正虚血瘀”是中风发病的原因。其在《医学发明》中说:“故中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬，气衰者，多有此疾。壮岁之际，无有也。若肥盛，则间有之，亦形盛气衰如此。”中风最根本的原因是气虚导致血瘀、痰凝，闭阻经脉，或随肝风上扰脑窍所致。陶根鱼等［1］众医家力倡此说，认为气虚血瘀是缺血性中风发病的基本病理基础。贾满仓等［2］探讨气虚血瘀与缺血性中风的发病时间、情志变化、饮食嗜好、体质情况等相关因素及与先兆症、临床表现、现代病理机制密切相关，认为气虚血瘀是缺血性中风的重要病机。

1.2 浊毒内蕴，损伤脑络 王永炎院士［3］撰文强调毒邪致病在中风病发病中的重要性，认为瘀毒、热毒、痰毒互结可破坏形体，损伤脑络提出毒邪在中风病的病因病机中有重要地位，李澎涛等［4］提出“毒损脑络”学说，认为，由于脏腑虚损，阴阳失衡，内风丛起，风火上扰，鼓荡气血，气血逆乱，上冲于脑等，或风火夹内生瘀血，痰浊上犯于脑等，终致营卫失和而雍滞，则致脑神失养，神机失守，形成神昏闭厥、半身不遂的病理状态。蓝毓营等［5］认为毒邪内生，损伤脑髓是中风毒邪说的核心。熊露等［6］通过临床资料分析，认为中风病确有毒邪可辨。中风病之毒，当有瘀毒、水毒、痰毒、火毒之别。而水瘀毒邪胶结，当是本病重要的病理机制之一。

1.3 肾虚血瘀，痰阻脑络 肾虚及痰瘀内阻是机体衰老及许多老年病发病的重要原因。张树泉等［7］认为，中风病脑梗死的发生是由于肾虚痰瘀内生或其他因素致生痰瘀，阻于脑络而发僻不遂或猝然昏倒。并认为脑组织坏死可视为肾虚的微观指征，缺血半暗带可视为瘀血的微观指征，水肿可视为痰阻的微观指征。张牧寒［8］ 补肾通脉片的立法原理与张氏观点一致。

1.4 气血逆乱，肝风内动 《素问·脉要精微论》:“厥成为巅疾。”王冰注云:“厥谓气逆也，气逆上而不已，则变为上巅之疾。”说明气血逆乱在中风病发病中的重要性，因此王玉民［9］认为，肝风内动、气血上扰则为中风先兆，气机逆乱邪闭神窍致成神昏；陈理书等［10］提出痰瘀浊毒虽为中风脑梗死发病的基础，但若无阳亢风动、气血逆乱亦不足为患，或虽致肢体损伤，亦不致危绝，一旦阳亢风动，气血逆乱，升降失调，血与气并走于上，肝风狂越，直冲巅顶，表现为脑络受损血溢气脱，阴阳离绝的中风中脏腑证。

2 治疗

2.1 胶囊、片剂和口服液 目前中成药治疗缺血性中风大多是以补气化瘀药为主。黄孝玲［11］用消栓通络胶囊观察患者治疗前后神经功能缺损及中医证候改善程度及安全性。方法采用随机双盲单模拟 法将缺血性中风病气虚血瘀证患者分成治疗组和对照组各21例，疗程为28天。结果：两组神经功能缺损改善程度及中医证候疗效差异均无显著性（P>0.05），且未见不良反应。结论：消栓通络胶囊（0.54 g）治疗缺血性中风（气虚血瘀证）疗效较好。韩景献［12］ 等以脑安胶囊为对照药物，采用随机、双盲、模拟方法进行临床研究观察通塞脉片对缺血性中风治疗状况。结果试验组总有效率为 86.49％，愈显率为 51.35％；中医证候改善总有效率为 89.19％，愈显率为 4.05％；患者的神经功能缺损积分、中医证候积分、Barthel指数、病残程度均有显著改善。结论：通塞脉片对治疗缺血性中风恢复气虚血瘀证确有较好疗效，使用安全。张思忠等［13］把患者分为对照组和治疗组，对照组采用刺五加注射液（每支20 ml，黑龙江乌苏里江制药有限公司生产）60 ml加入 5％葡萄糖液或生理盐水250 ml静脉输注，每日1次。治疗组在此基础上加用神农愈瘫饮（由党参、白术、茯苓、甘草、当归、赤芍、川芎、熟地、乌梢蛇、丹参、僵蚕、黄芪、地龙、桃仁、红花、全蝎、川续断、桑寄生、麦冬、五味子组成，每支10 ml，本院制剂室自制），每次10 ml，每日3次，两组用药疗程均为15天。结果治疗组基本痊愈 20例、显效 35例、有效 20例、 无效 7例，总有效率为 92.7％；对照组基本痊愈 8例、显效 21 例、有效 17例、无效 10例，总有效率为 82.1％，两组均未见恶化及死亡者。经统计学处理，两组总有效率比较差异有显著性（P<0.05）。鲍娟等［14］评价千草脑脉通口服液治疗急性缺血性卒中的临床疗效和安全性。将急性缺血性卒中患者180例随机分为治疗组与对照组，每组90例，对照组进行常规治疗，治疗组在常规治疗的同时加服千草脑脉通口服液。治疗2周及4周。结果:治疗4周后，治疗组有效率明显高于对照组（P<0.05）；治疗组MMSE评分较治疗前明显增加（P<0.05），CESD评分、血小板聚集率、血浆比黏度和纤维蛋白原较治疗前明显降低（P<0.05）；治疗组ADL受损率较本组治疗前及对照组明显减少（P<0.05）。结论:千草脑脉通口服液治疗急性缺血性卒中在减少患者神经功能缺损积分的同时可改善认知功能和情感状况，使患者日常生活能力进一步提高，并可改善血液流变学指标。 2.2 针剂 梁桂林［15］等观察黄芪注射液联合川芎嗪注射液治疗气虚血瘀型缺血性中风的临床疗效。方法：治疗组与对照组对比观察证候积分、神经功能积分、中医单项症状比较及血液流变学改变。结果：治疗组疗效优于对照组（P< 0.05）。结论 ：黄芪注射液、川芎嗪注射液益气活血、化瘀通络的作用能够改善气虚血瘀型缺血性中风的症状。李小慧等［16］用刺五加注射液治疗急性缺血性中风50例，共观察100例，按入院先后顺序随机分为两组。治疗组50例中，男30例，女20例：对照组30例中，男19例，女11例；疗效标准采用中风病积分方法，主要评定神志、语言、运动功能的恢复程度。治疗前满分28分，起点分最高不超过18分，疗效评定采用尼莫地平法:［（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分］×100%。基本痊愈≥85%，显效≥50%，有效≥20%，无效<20%。郑开明等［17］观察血栓通和凯时治疗高血压病患者缺血性中风。将76例有高血压病的中风患者随机分为治疗组42例（凯时和血栓通）和对照组34例（凯时）。结果:治疗组总有效率为90.5%，治疗后神经功能缺损程度积分较治疗前显著下降（P<0.01），血液流变显著改善（P<0.01）。从而证实血栓通和凯时治疗高血压病患者缺血性中风具有可靠疗效，揭示其作用机制。黄立武等［18］观察黄芪注射液改善慢性脑缺血患者认知功能障碍的效应。对纳入标准的慢性脑缺血并认知功能障碍患者86例，按随机分组表入组，观察组43例，对照43例。两组患者均采用常规治疗方法，予以控制血压，对症等治疗，同时给予口服尼莫地平片40 mg，3次/d。观察组在上述基础上给予黄芪注射液100 ml静脉点滴，1次/d，每疗程30天，连用2个疗程。结果:86例患者全部进入结果分析。治疗后观察组简易智力状况检查法和长谷川痴呆量表积分较治疗前及治疗后对照组提高（P<0.01或P<0.05）；两组简易智力状况检查法和长谷川痴呆量表积分治疗前后差值均数比较差异有显著性（P<0.01）。认知功能疗效评定，观察组总有效率高于对照组（100%，79.07%，P<0.01）。经颅多普勒检查评估脑血流观察组均优于对照组（P<0.01或P<0.05）；血液流变学检测全血黏度、血浆比黏度、红细胞电泳率、血沉、红细胞压积各值，观察组均低于对照组（P<0.01或P<0.05）。结论:黄芪注射液具有改善慢性脑缺血患者认知功能，机制可能与其改善脑血流和血液流变学等作用有关。

3 小结

　　　综上所述，中成药防治缺血性中风能取得较好疗效，并且毒副反应小，治疗费用低，显示了中成药防治本病的优势和良好的发展前景。因此重视与加强中医及中成药在缺血性中风防治中的作用具有重要的意义。但总结近年来中成药治疗缺血性中风概况，对中成药治疗缺血性中风的研究还很局限，有不少问题有待进一步解决：（1）目前我国用于缺血性中风的中成药很少，但多为治疗性用药，对于缺血性中风预防性用药则更少。剂型以胶囊居多，静脉注射液制剂单一，主要用于气虚血瘀型治疗为主。（2）对缺血性中风的辨证论治缺乏客观指标，临床分型、疗效标准欠统一，无法对临床疗效进行客观评价。（3）严格按照科研设计原则的临床研究少，一部分缺乏随机、对照、盲法的原则，前瞻性、大规模、大样本、多中心合作的研究少，临床结果缺乏说服力，统计学分析不全面。

【参考文献】
1 陶根鱼，杜晓泉.益气活血法在缺血性中风中的地位.陕西中医学院学报，1998，21（3）：3-4.

2 贾满仓，朱薇.气虚血瘀与中风相关性探讨.河南中医学院学报，2005，20（2）:41-42.

3 王永炎.关于提高脑血管疾病疗效难点的思考.中国中西医结合杂志，1997，17（2）:195-196.

4 李澎涛，王永炎，黄启福.“毒损脑络”病机假说的形成及其理论 与实践意义.北京中医药大学学报，2001，24（1）：1-6.

5 蓝毓营，韦必清.中风毒邪学说概述.吉林中医药，2003，23（11）：1-2.

6 熊露，田少霞，范吉平，等.中医药治疗缺血性中风研究探讨.中医杂志，2004，45（1）:1.

7 张树泉，李世杰，苗香圃.补肾活血化痰是脑梗死的基本治法.山东中医杂志，1997，16（12）:534.

8 张牧寒.补肾通脉片对脑梗塞患者血中LPO、GSH及GSHPX水平的影响.中国中医药科技，1995，2（1）:14-15.

9 王玉民.中风病神昏的病机探讨.中医杂志，1999，40（9）:521.

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12 韩景献，韩力.通塞脉片治疗缺血性中风恢复期气虚血瘀证临床疗效观察.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（7）:591.

13 张思忠，汪培国.神农愈瘫饮治疗缺血性中风病 138例.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（3）：278.

14 鲍娟，谈跃，徐勉，等.千草脑脉通口服液治疗急性缺血性卒中90例临床研究.中医杂志，2006，47（12）： 921-922.

15 梁桂林.黄芪注射液合川芎嗪注射液治疗气虚血瘀型缺血性中风137例.山东中医杂志，2003，22（11）:659.

16 李小慧，范恒，石拓，等.刺五加注射液治疗急性缺血性中风50例临床观察.湖北中医学院学报，2002，4（2）：38.

17 郑开明，陈江宁，倪永骋，等.血栓通合凯时治疗高血压病患者缺血性中风临床观察.辽宁中医药大学学报，2006，8（4）：69-70.

18 黄立武，员晋锋，吴燕，等.黄芪注射液改善慢性脑缺血患者认知功能障碍的效应.中国临床康复，2006，10（43）：34-35.