老年人脊柱结核的CT和MRI表现对比分析

【关键词】 脊柱结核

　　脊柱结核在骨关节结核中最多见，好发于儿童和青年，以20～30岁最多见。近年来，老年人脊柱结核的发病呈增多趋势。脊柱结核起病隐匿， 临床症状不明显， 易与老年人的各种退行性变混淆，因此影像学诊断具有重要意义。本文回顾分析23例老年人脊柱结核的CT和MRI表现特点，以期提高对老年人脊柱结核的认识。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　1996年7月至2006年5月，经确诊为老年人脊柱结核23例，其中男16例(年龄61～78岁)，女7例(年龄62～74岁)。临床表现：背痛和局部触痛14例（60.87％），发热11例(47.83％），腰背不适17例（73.91％），体重减轻7例（30.43％）。受累部位：颈椎5例(占21.43%)，胸椎6例(占26.76％)，腰椎12例(占51.79％)。最终的诊断依据：至少干酪性肉芽肿的组织学证据、病灶内的抗酸杆菌阳性、腹水培养抗酸杆菌阳性、临床抗结核治疗有效中具备1条。

　　1.2 检查方法

　　采用PQ 6000螺旋CT机，横断面扫描，层厚4mm，重建间隔4mm，扫描范围以病变椎体为中心，包括上下2个椎体，部分病例行斜面重建及三维重建，重建层厚4mm，重建方法多平面重建（MPR）、表面遮盖（SSD）、容积漫游（VR）。部分病例行增强检查，造影剂为300mgI/ml优维显100ml，注射速率2.5ml/s。MRI采用 Simens Magnetom P8 低场强（0.2T）永磁型，常规采集横断面、冠状面、矢状面的T1MR、T2MR，层厚4mm，间隔1～2mm，部分病例行增强检查，造影剂马根维显，按体重0.1mmol/kg剂量静脉注射。本组CT检查17例(其中7例增强)，MRI检查13例(其中5例增强)。23例中7例同时做了CT及MRI检查。CT、MRI评价参数：脊柱受累的部位和范围、椎体和/或附件的受累、骨质破坏的类型、脊柱旁软组织肿块和/或脓肿。

　　2 结果

　　2.1 病变累及部位

　　共累及椎体56个，其中41个椎体病变位于椎体上下缘的前方、侧方的外1/3带，15个整个椎体受累及。

　　2.2 CT表现

　　见表1。所有17例患者均出现脊椎的骨质破坏，其中13例累及椎体(椎体合并椎间盘破坏11例，椎体合并附件破坏2例)，4例仅累及附件。骨质破坏病例中，骨碎片型最常见，10例(占58.82%)，其次是骨溶解，3例(占17.64%)，骨膜下破坏2例(占11.76%)，骨质硬化2例(占11.76%)。所有17例中，11例可见椎旁软组织肿块和/或脓肿(其中3例可见钙化)；9例可见椎旁软组织肿块向硬膜外蔓延(1倒可以明确扩散的边缘)；1例可见椎管内骨碎片。增强扫描有助于确定脊柱旁炎性病变的范围。

　　2.3 MRI表现

　　行MRI检查13例中，12例显示相邻的椎体及椎间盘病变（骨结核及椎间盘炎），1例仅显示椎体病变；3例显示跳跃性多发病灶；9例显示椎旁脓肿，并且显示韧带下和硬膜外的脓肿扩散及肉芽组织，其中4例显示硬膜囊或者脊髓的明显受压。骨结核(骨炎)病灶T1MR上低信号，T2MR高信号；椎间盘炎T1MR低信号，T2MR高信号；脓肿T1WI低信号，T2WI高信号。Gd-DTPA增强可见受累脊椎及肉芽组织呈弥漫性增强，脓肿则表现为边缘增强，5例均可见硬膜增强，提示病灶临近的硬膜及蛛网膜炎症。所有病例未见脊髓软化。　2.4 CT与MRI比较

　　见表1。同时做CT和MRI检查的7例，CT及MRI均显示椎体及椎间盘破坏；6例均显示椎旁肿块或肿囊。MRI易显示韧带下扩散，不易显示钙化和脊膜强化。表1 CT与MRI对比(略)

　　3 讨论

近年来老年人脊椎结核的发病率有上升的趋势， 可能与下列因素有关:(1)人口老龄化;(2)结核抗药性及耐药菌株增加;(3)儿童及成人患结核病治疗较及时。脊柱结核可以累及脊柱的多个部位，包括椎体、椎间盘、脊柱旁软组织、硬膜外腔。脊柱结核在影像学上有一定的特征性表现：多个相邻椎体的骨质破坏与塌陷，椎间盘的破坏与变窄，椎间隙的狭窄或消失及椎旁软组织肿块或冷脓肿的形成。但老年人大多存在脊椎退行性变的基础病变，脊柱结核征象易被掩盖，加上老年人全身反应性较差，结核中毒症状也不明显，因此老年人结核有时在临床和影像上的表现不典型，难与肿瘤或其他病变相鉴别［1］。

　　3.1 病变部位与骨质破坏

　　椎体结核的病灶部位与椎体微循环解剖结构有关［2］。在儿童中，椎体内部的血液供给主要来自椎后动脉，此动脉的分支从椎体后方进入骨内，因此，儿童特别是小儿患者，骨病灶常位于椎体的中心，称为中心型;成年后，供应椎体前方由肋间动脉及腰动脉分支而来的血管逐渐丰富而成为椎体主要供给血管，故骨病灶常出现在椎体的边缘，尤其易见于椎体的前上缘或前下缘，称为边缘型［3］。椎体上、下缘的前方、侧方的外1/3带是老年人脊柱结核的高发区［1］。本组病例共累及56个椎体，位于边缘者占73.21％（41/56）。CT可以清晰显示骨髓炎所致的骨质破坏、死骨形成及椎管内的骨性碎片、软组织内的钙化，MRI可以清晰地显示椎体内脓肿的部位、脊柱侧凸、脊柱后凸、跳跃性多发病灶、椎弓根病变，尤其是无症状患者的椎骨内脓肿，但是MRI难以显示椎管内的骨性碎片、软组织内的钙化。

　　3.2 椎间盘与椎间隙

　　老年人多数存在不同程度的椎间盘退行性改变，使椎间隙变窄，但结核破坏椎间盘也可引起椎间隙变狭。MRI若椎间盘出现T2WI高信号则为结核累及椎间盘的可靠征象［1］。少数情况下，椎间隙变窄，但椎间盘T2WI呈较低信号，此时鉴别由结核继发的退变与原先己存在的退变非常困难，只能根据终板的破坏来推测。CT可以显示受累椎间盘的溶解与破坏，表现为椎间盘密度不均，破坏区呈低密度改变。本组病例中，CT 64.71％（11/17）显示椎间隙狭窄及溶解破坏，MRI显示率92.31％（12/13）的椎间盘改变，在同时行CT及MRI的7例中，CT和MRI均显示了所有的椎间盘改变。

　　3.3 椎旁脓肿

　　由于老年人肌肉松弛，机体抵抗力差，局部自限性降低，椎旁软组织肿大常明显，同时脓肿很容易沿肌间隙扩展，形成流注脓肿或病灶远处脓肿。CT可以明确显示椎旁软组织肿胀、肿块及腰大肌脓肿，增强扫描可较清楚、直观地显示其薄壁或厚壁、单房或多房、规则或不规则的环形强化，但是CT难以精确显示脓肿向硬膜外及椎间孔的扩散；MRI可以清晰地显示椎旁软组织脓肿，表现为椎体旁梭形长T1长T2混杂信号影，还可以显示椎管受侵、感染在韧带下及椎管内的扩散，并可以提示病灶临近的硬膜与蛛网膜炎症［4］。本组病例在同时行CT及MRI检查的7例中，CT仅显示1例脓肿的硬膜外扩散，MRI则显示所有7例病例的脓肿的硬膜外扩散、椎间孔扩散、韧带下扩散。MRI增强扫描5例均可见硬脊膜增强，提示病灶临近的硬膜与蛛网膜炎症。另外，CT可以清晰显示骨髓炎所致的骨质破坏、死骨形成及椎管内的骨性碎片、软组织内的钙化，MRI可以清晰地显示椎体内脓肿的部位、椎旁软组织脓肿、椎间盘炎、脊柱侧凸、脊柱后凸、跳跃性多发病灶、椎管受侵、椎弓根病变，尤其是无症状患者的椎骨内脓肿、感染在韧带下及椎管内的扩散，并可以精确地估计脊髓及神经根的累及情况。

【参考文献】
　　1 赖寿伟，杨华岳. 老年人脊柱结核的CT和MRI诊断. 影像诊断与介入放射学，2006，15(2)：101.

　　2 Smith AS, Weinstein MA, Mizushima A, et al. MR imaging characteristics of tuberculos spondylitis VS vertebral osteomyelitis. AJR, 1989, 153: 399～402.

　　3 李奕钊，刘建明，柯勇，等.脊柱结核的CT诊断.影像诊断与介入放射学，2002, 11: 207～209.

　　4 Sinan T, Al-Khawari H, Ismail M, et al. Spinal tuberculosis: CT and MRI feature. Ann Saudi Med, 2004,24:437～441.