宫内节育器异位56例分析

【关键词】 宫内 节育器

　　宫内节育器（IUD）是一种相对安全、有效、简便、经济、可逆、易于接受的节育器具，目前已成为我国育龄妇女的主要避孕措施［１］。放置宫内节育器可出现多种并发症，而宫内节育器异位是其中一种少见而严重的并发症。作者对2002年1月至2007年6月本站及市妇保院收治的56例临床病例作一回顾性分析,并就其发生原因及诊治进行探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　56例患者中年龄22岁～59岁,平均32岁,放置节育器时间50d～32年,其中月经干净后1周内放置27例、产后哺乳期内放置16例、人流后放置13例。金属单环39例、宫形环10例、T形节育器7例
。

　　1.2 异位类型

　　宫内节育器嵌入子宫肌层38例（其中部分嵌顿28例、完全嵌顿10例）,异位至子宫外18例（其中位于子宫直肠陷凹9例、位于卵巢旁 3 例、位于宫旁、阔韧带内各2 例，被大网膜包裹、位于左肾旁各1例）。

　　1.3 临床表现

　　不同程度间歇性下腹痛及腰部坠胀27例,不规则阴道出血16例,无任何不适13例。

　　1.4 确诊依据

　　主要依据超声检查、腹部平片及CT检查。

　　2 结果

　　28例部分嵌顿患者均在超声引导下通过常规取节育器取出，10例完全嵌顿患者中7例经剖腹取出，3例在超声监视下经宫腔镜取出，位于子宫直肠陷凹9例患者经阴道后穹隆切开取出，余9例位于子宫外的患者经剖腹取出。　3 讨论

　　宫内节育器异位分三类［２］: （１）部份嵌顿：节育器部分嵌入子宫肌层；（２）完全嵌顿：节育器全部嵌入子宫肌层；（３）节育器位于子宫外。IUD异位少见,腹腔内异位更罕见,据报道各种IUD所致腹腔异位发生率为0.04％～0.13％［３，４］。

　　造成节育器异位的常见原因：(1)放置节育器前未查清子宫位置和大小,操作不够细巧，强力置入造成子宫穿孔。(2)哺乳期放置发生异位的可能性较大。由于哺乳期雌激素水平低,使子宫复旧加速及收缩时间延长,促使嵌入肌层或穿过肌壁进入腹腔,加之哺乳期子宫质地较软,内膜退化,肌层组织薄弱,韧性差,操作不当易造成穿孔。(3)节育器过大、过小或放置位置不当。由于节育器大小与宫腔大小不相适应或放置位置不当,可挤压子宫内膜及表浅肌层,使局部血循环障碍,导致组织糜烂或压迫性坏死,因而嵌入子宫肌壁内;或造成子宫壁穿孔,进入腹腔。(4)未严格随访。带环后应 于１、３、６、１２个月及此后每年随访一次，以便及时发现异常。(5)放置时间长或取器过晚:IUD在宫内放置时间过长,IUD光洁度下降,节育器材料变质增加嵌顿机会;取器节育过晚,随着子宫逐渐萎缩,IUD相对过大,易损伤宫壁发生变形,嵌顿甚至穿孔异位于子宫外。(6)经量过多或经期延长及子宫因排异而增加收缩，造成节育器下移至宫腔下段或宫颈管内，对局部影响较大，易引起嵌顿或穿孔。

　　节育器异位可带来以下后果：(1)子宫异常出血症状， 包括月经量增多、经期延长，不规则阴道流血。造成异常阴道流血的原因主要是节育器引起局部的损伤， 局部前列腺素分泌增多，纤溶酶原激活物增多。节育器异位到子宫肌壁和子宫以外的部位对子宫内膜的影响小，而节育器下移及位于子宫颈管内对局部的影响较大，故阴道异常流血较多。(2)间歇性下腹疼痛和腰部坠胀不适症状，与节育器导致的前列腺素分泌增加，子宫收缩增加有关，也与节育器造成的局部慢性炎症有关。(3)节育器异位可导致带器妊娠。目前比较公认的节育器的避孕原理主要是造成局部的无菌性炎症反应，干扰受精卵的着床而达到避孕目的。节育器离开胚胎着床的正常位置，移位到子宫颈管、子宫肌壁或子宫以外的部位，胚胎即可在子宫腔着床发育，带环受孕，常给患者带来不必要的麻烦。(4)另外要充分引起重视的是IUD穿孔或异位
于盆腔易造成盆腔内容物如肠管、网膜、肠脂垂、输卵管等进入IUD内,引起急性腹痛或肠梗阻，时间过长肠坏死［4～6］,且造成严重感染危及患者的健康。因此IUD异位一经诊断，应适时尽快取出，避免造成严重后果。

　　本组资料中，54例节育器异位均经超声检查明确诊断（采用经阴道及腹部超声），超声诊断符合率达96.4％，2例超声检查阴性，这2例分别为节育器异位至左肾旁及1例移位至子宫外被大网膜包裹，主要原因是节育器游离至腹腔的位置较高及受肠道气体干扰影响，后经腹部平片及CT发现。作者认为超声检查在节育器异位的诊断中不仅符合率高且可清晰显示节育器与子宫及周围脏器的关系，了解IUD嵌入部位,深浅和范围,还可观察IUD是否断裂、变形，是安全、准确、可靠的首选检查方法，优于X线检查。 同时经腹部超声在节育器部分嵌顿患者中常规取器的定位上发挥了重要作用，超声可指导器械顺着自然的走行进入宫腔, 避免了盲目操作带来的子宫穿孔, 甚至误入盆腹腔造成脏器的损伤,同时操作者也可根据超声定位精确的钩住或夹住节育器的暴露部分，有效缩短手术时间,减少子宫内膜的损伤。

【参考文献】
　　1 乐杰．妇产科学．第6版．北京：人民卫生出版社，2003.387.

　　2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999.2416.

　　3 古伟文.宫内节育器安全性研究新进展.国外医学计划生育分册,1993,12(4):198.

　　4 闵存光.节育器腹腔内异位导致绞窄性肠梗阻1例.腹部外科,1999,12(6):256.

　　5 罗炳杰.节育环腹腔内异位致嵌顿性小肠坏死1例报告.腹部外科,2000,13(4):240.

　　6 张红丽,马逆,王凤云,等.宫内节育器异位腹腔致绞窄性肠梗阻1例.中华妇产科杂志,1998,33(6):360.