浅谈腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会

　　【论文摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）并发症发生的原因、处理及预防方法。方法 对12例LC并发症的临床资料回顾性分析。结果 胆管损伤2例，术中出血4例，术后胆漏5例，术后出血1例。结论 严格掌握手术指征，合理的手术技巧，规范的操作，熟悉胆囊管和血管的解剖及变异，及时果断的中转开腹等，可以有效的减少LC并发症的发生。 
　　 
　　 
　　【Abstract】 Objective To study the causes，the treatment and the prevention methods of the complications of laparoscopic cholecystectomy(LC)．Methods The clinical data ofcomplications of 12 caseslaparoscopic cholecystectomy were analyzed．Results In 12 cases, bile duct injuring is 2 cases, bile leakis 5 cases after operation． Bleeding during operation is 4 cases and post operation is 1 case．Conclusion It must be perform the surgery indications strictly, reasonable operation skill, standard manipulation, familiar with the anatomic variation of cholecystic vessels and biliary ducts and abdominal operation．in time All methods can effectively decrease the complication of LC． 
　　【Key words】 Laparoscopic；Cholecystectomy；Complications 
　　 
　　总结大庆油田总医院2003年1月至2005年12月间共施行LC9 00余例临床资料，发生并发症12例，现报告如下。 
　　 
　　1 临床资料 
　　 
　　本组12例并发症中，男5例，女7例，平均年龄42．6岁。其中胆管损伤2例，术中出血4例，术后胆漏5例，术后出血1例。术前全部有胆囊结石存在，其中慢性胆囊炎3例，萎缩性胆囊炎2例，急性坏疽性胆囊炎1例。 
　　 
　　2 结果 
　　 
　　胆管损伤2例、术中出血4例均中转开腹，1例术后胆漏持续5 d后开腹处理，其余5例腹内置管，保守治疗治愈。本组无死亡病例。平均住院11．4 d。 
　　 
　　3 讨论 
　　 
　　3．1 手术适应证 随着LC的广泛开展和操作熟练程度的不断提高，手术适应证较以前有所放宽，而且在某些方面有所突破。但是对于手术患者的选择，应根据患者的病史、疾病类型、机体器官功能状态及各项检查综合决定；同时也应该充分考虑术者的经验和能力。本组就有萎缩性胆囊炎2例，急性坏疽性胆囊炎1例，相应增加了手术的难度。有人把性别、肥胖、糖尿病、胆红素升高、胆总管增宽、腹部手术史、胆囊壁厚等因素作为LC手术的危险因素[1]。所以，对病史长、发作频繁、发热、黄疸、有腹膜炎体征、AKP、r-GT、总胆红素升高，或胆总管直径＞7 mm，应慎做LC[2]。伴有胰腺炎应慎重，高龄患者伴有心肺疾患不能耐受气腹者禁忌，降低并发症发生率。
　　3．2 预防胆管损伤 胆管损伤是LC较严重的并发症，掌握肝外胆道系统及肝门、血管等的解剖、解剖变异及胆道系统疾病病理特点等，是术中正确判断解剖关系、预防胆管损伤的必要条件[3]。本组胆管损伤2例，因组织黏连、解剖关系不清引起。胆管损伤多因将肝总管或胆总管误认为胆囊管而钳夹切断造成。当胆管与周围组织由于炎性反应粘连严重，或者有结石嵌顿于胆囊管时，造成解剖关系不清，术中应仔细游离胆囊及胆管，认清“三管一壶腹”的结构是关键，这时，术者高度的责任心和耐心很重要。同时，应避免过度牵拉胆囊、强行分离粘连，可以避免胆管的撕裂伤。另外，要注意胆管的电灼烧，此损伤可以发生在术中，也可由胆管烧灼伤而术后坏死引起胆管损伤。轻度胆管损伤可以术中及时处理，但术后要密切观察，重者需要中转开腹处理。  3．3 术后胆漏的防治 术后胆漏的发生是LC较常见的并发症，发生率为0．14%～0．29%[4]。LC术后胆漏多为非重要胆管损伤。主要原因为胆囊管钛夹脱落或夹闭不全、毛细胆管或迷走胆管漏等[5]。本组胆漏发生5例，均为非主要胆管损伤。如为胆囊管漏，多因胆囊管较粗、水肿，钛夹闭合不满意等。如每天引流胆汁较多、持续数天不减少，或有脓性胆汁流出及伴有腹膜炎症状等就要再次手术，处理胆囊管漏端。一般毛细胆管或迷走胆管漏，每天可以从引流管引出少量胆汁，且引流量逐日减少，患者并无其他症状，不需特殊处理，本组4例。要求术中细致操作、注意创面和断端的处理是减少毛细胆管或迷走胆管漏的关键。如果术中出现粘连过重、分离困难，胆囊管过粗、钛夹夹闭不满意，以及胆囊床剥离过深、渗出较多等情况，要安置肝下引流管，可以及时发现胆漏并减少再次手术机会，同时注意术后引流管的护理。 

　　3．4 出血的处理 出血的来源可有腹壁戳口出血，但一般出血量较少，主要是胆囊床和胆囊动脉的分支出血影响较大。胆囊床的出血多因分离胆囊床过深而引起，60%的胆囊动脉深支行于胆囊床的右缘或右侧，术中特别注意胆囊床的右缘或右侧，可减少损伤胆囊动脉深支的几率[6]。对胆囊动脉及其分支的出血，仔细游离Calot三角，是避免出血的关键。一旦术中胆囊动脉和左右分支出血，应避免慌乱操作，不要盲目上钛夹，以免胆管被钳夹；此时可用两把无损伤钳交替钳夹出血部位，并且尽可能保持术野清楚，显露出血血管后上钛夹或电凝止血。如出血剧烈术野显示不清，镜下止血困难，应及时中转开腹，本组4例术中出血均中转开腹。1例术后出血经积极处理避免开腹。 
　　3．5 关于中转开腹问题 当LC术中出现胆管损伤或出血不能有效快速止血时，应中转开腹。但是术中如果遇到Calot三角致密粘连不易分离、术中发现胆囊管或胆管的解剖变异、Mirizzi综合征或形成内瘘等情况，也应中转开腹。LC中转开腹是为了保障手术安全，避免或防止并发症的明智之举。它使LC整体并发症的发生率明显下降，LC中转开腹与疾病的难易程度和医生的手术技巧有关[7]。由于LC对手术适应证的要求严格，所以相对传统开腹手术（OC）比较，其并发症要低些，但是其并发症往往是较严重的肝胆管损伤、或是难以控制的出血等，处理困难，后果严重[7]，这时就需要开腹手术补充其不足。医生应把治疗患者疾病、保证患者安全放在首位，选择最适合的手术方式，出现意外时选择最适合的补救办法，LC手术就是如此。 
　　 
　　参考文献 
　　1 周振旭，郑晓风，蒋飞照，等．腹腔镜胆囊切除转开腹的相关危险因素研究．肝胆胰外科杂志，2004，16（4）：320-321． 
　　2 刘勤才．腹腔镜胆囊切除手术并发症预防措施．肝胆外科杂志，2006，14（1）：40-41． 
　　3 郐占波，于程远．腹腔镜胆囊切除手术技巧与并发症的预防．腹腔镜外科杂志，2006，11（4）：342-343． 
　　4 朱江帆． 普通外科内镜手术学．山东科学技术出版社，2001：278-280． 
　　5 黄志强． 现代腹腔镜外科学．人民军医出版社，1994：153． 
　　6 冯明，孙善全．与腹腔镜胆囊切除术有关的胆囊动脉的解剖．中国临床解剖学杂志，1999，17（1）：43-45． 
　　7 郑成竹． 腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防． 肝胆胰外科杂志，2001，13（1）：3-4．