利多卡因诱发恶性高热综合征1例

【关键词】  利多卡因　恶性高热综合征

　　作者在临床工作中遇见1例利多卡因诱发恶性高热综合征(malignant hyperthermia，MH)，现结合文献复习，报告如下。

　　1  病例资料
       
　　患者，男，65岁，因确诊多发性硬化(MS)6年、双下肢痉挛疼痛伸直发作3d，于2002年8月因双下肢无力伴麻木入本院。入院后作头颅MRI检查，示左右侧脑室体旁、脑桥分布多个小片状病灶，腰穿提示蛋白轻度增高，结合病史诊断为多发性硬化。予以甲强龙、丙种球蛋白等治疗，病情一度得以缓解。但6年来反复发作3次，最后1次发作后，患者行走困难。3d前，再发双下肢痉挛疼痛、伸直，反应迟钝，小便失禁，疑MS再发，而于2008年4月15日入院。入院查体：T37.0 ℃,P 80次/min，BP 170/80mmHg, R 14次/min，神清，精神软，轻度吞咽困难，双上肢肌力略增高，双下肢伸直痉挛，双侧膝反射＋＋＋，双侧巴氏征（＋），心、肺、腹部检查（-）。入院当天予金刚烷胺、卡马西平对症处理，第2天，体温38℃，双下肢伸直性痉挛未见缓解，可见疑似惊厥样发作1天数次，每次发作时间＜1min，且振幅较小，如同寒颤，予以利多卡因200mg 静滴，体温在使用50mg消炎痛栓后，退至正常。第2天，体温正常，四肢肌肉痉挛明显好转，和本次发病前相似，但当日晚间，发现患者反应很迟钝，呼之不予应答，渐发展成嗜睡。第3天，出现＞39.8℃的高热，四肢强直，昏睡，张口呼吸，心率变快，短暂阵发至180次/min，停用巴氯芬、利多卡因。腰穿检查：Cl 113g/L, 蛋白 3g/L，潘氏试验＋；复查2次血常规，均正常，但肺部有少量音，查胸片：双肺纹理增粗，故使用抗生素。第4天，患者呈昏迷状态，查血气：PH 7.49,PaCO2 31mmHg,PaO2 45mmHg,BE 1.1mmol/L；肌酶：肌酸磷酸肌酶(CPK) 2000μ/L，碱性磷酸酶(LDH) 100μ/L，肌酸肌酶同工酶(CK-MB) 95μ/L；肌钙蛋白I(TnI) 阴性，血肌红蛋白120μg/L，血钾4.8mmol/L；X线胸片提示两肺纹理增粗，未见斑片状阴影，双侧膝部可见如大理石样花纹，淡红泛紫，但查血凝正常,体温再度升高，呼吸呈Kuss-Mull式，考虑MH存在。第5天，体温仍高达40℃，消炎痛无效，复查血常规正常,血气：PH 7.20，PaCO2 55mmHg,PaO2 34mmHg,BE -8.2；生化：血钾(K+) 5.8mmol/L。因缺丹曲洛林，仅作对症处理，最后因呼吸异常，血压下降，抢救无效死亡。

　　2  讨论
       
　　恶性高热综合征(malignant hyperthermia， MH)是一种与遗传有关，以高热、肌肉强直、肌酶升高为主要特征的受体表达缺陷性疾病。发病机制主要是由于表达RYR受体的基因缺陷，RYY受体的离子通道持续开放，CA++从肌浆网内持续进入细胞质，引起骨骼肌持续收缩、强直，产生大量能量及乳酸，且有骨骼肌受损，血钾及肌酶升高。故临床上表现高热、酸中毒、肌肉强直、肌酶及血钾升高，病情凶险，病死率极高。临床上常见诱发MH的药物主要有挥发性麻醉药物，如氟烷、异氟醚、地氟醚等［１］，以及神经安定剂如氟派啶醇［２］、氯氮平［３］等。　该患者入院时即出现低热，当时血像正常，胸片也基本正常，肺部听诊未见明显湿音，考虑低热与痛性痉挛有关。第3天开始出现严重高热，且居高不下，复查血常规及胸片均未有明显严重感染存在，故高热不能用感染来解释。四肢骨骼肌一直痉挛、强直，意识水平逐渐下降，血气先呈呼吸性碱中毒（过度通气），最后呈代谢性酸中毒，肌酶严重升高，血肌红蛋白也升高，血钾轻度偏高，故这些临床表现及实验室结果均提示有肌肉的高代谢状态。MH的诊断主要标准［４］:(1)发热；(2)肌僵直；(3)肌酸激酶升高。次要条件:(1)心动过速;(2)血压异常;(3)呼吸急促;(4)意识改变;(5)出汗;(6)外周白细胞增高。如符合3 项主要标准或符合2 项主要标准加4 项次要条件,即可诊断。本例患者符合MH诊断。本病例入院当天应用对症处理药金刚烷胺和卡马西平，以及静滴利多卡因200mg，前二药未见有诱发恶性高热综合征的报道，故考虑本病例为利多卡因诱发。至于该病例会否由于多发性硬化（MS）复发引起上述临床表现？一般MS发作时可有低热，常＜38℃，也可见肌肉痉挛，但无肌酶明显升高，复查头颅CT，也未见新发病灶，因而不能用MS复发来解释。

【参考文献】
  　　1 郭向阳，罗爱伦. 恶性高热.中华麻醉学杂志，2001，21(10)：23～25.

　　2 何玮，曹雅鲁. 氟哌啶醇致恶性高热综合征1例.暨南大学学报，2004，25(2)：128.

　　3 池森，戴迪.氯氮平致非典型恶性综合征1例报告.上海精神医学，2002，14(3)：38.

　　4 林兆谦. 发热疾病的诊断与病例分析. 北京:人民卫生出版社,2002.990～992.