腹腔镜胆囊切除术中转开腹46例分析

张增峰   于亮  段绍斌  
                 新疆自治区中医医院普外一科  830000

胆囊炎、胆囊结石是外科的常见病和多发病，腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦轻、安全性高、切口小而美观、术后胃肠功能恢复快及并发症少等优点，有研究证实腹腔镜手术病人还具有术后疼痛指数低，肺功能影响小[1]，术后炎症反映轻[2]，免疫功能损伤小[3-5]等优点。除了尚未开展腹腔镜手术的地区或是因为病人经济情况等原因，几乎完全取代了传统的胆囊开腹手术，成为首选的手术方式[6]，这种方法已被外科界广泛接受并被列为金标准[7-9]。但腹腔镜手术有其特殊的手术环境，对手术设备性能有高度的依赖性，也就决定了它必然有一定的局限性和潜在的危险性。手术中病变复杂，术者的经验不足及当前手术器械的性能局限等方面的原因，也是造成中转开腹可能的客观因素。我院2005年7月至2008年7月共行腹腔镜胆囊切除术3000例，其中中转手术46例。现报道如下：
1.资料和方法
.病例来源于新疆医科大学附属中医医院2005年7月至2008年7月3000例行腹腔镜胆囊切除患者，其中46例中转开腹手术。患者年龄20~85岁，平均约51.23岁。其中男性20例，女性26例。有高血压病史17例，糖尿病史11例，肥胖者13例(BMI>25kg/m2)。右上腹开腹手术史者19例。有胰腺炎病史者18例。胆囊炎反复发作者23例，凝血功能障碍者10例，有胰腺炎病史者16例。

3.结果
 3000例病例其中LC中转开腹46例，占全部病人数1.15%。
 其中因腹腔及局部炎症、粘连致局部解剖结构不清楚23例，18例为粘连严重，大网膜、十二指肠与胆囊、胃及横结肠粘连成团，有的尚处于急性胆囊炎或胆管炎症期，单凭腹腔镜器械分离十分困难;4例因胆囊与肝脏致密结合，镜下分离胆囊床浆膜失败，均术中行中转开腹。1例为急性化脓性胆囊炎造成十二指肠肠壁腐蚀穿孔。
因出血致中转手术者8例,2例系解剖胆囊三角时因右肝动脉变异过分靠近胆囊管误认为胆囊动脉而损伤，造成出血不止;5例因胆囊嵌入肝脏较深或与肝脏结合致密，电凝钩分离胆囊床时损伤肝脏造成出血，术中止血失败，被迫中转;1例因术后第3天发现腹腔出血而行紧急剖腹探查，发现腹壁一小穿刺孔出血不止。
胆管损伤、胆漏5例中，4例伴有急性胆囊炎病人，术后发现病人出现高热、严重腹痛，行ERCP检查发现1例肝总管漏口，考虑系该例患者胆囊管较短，术中剥离胆囊管时电凝钩热力不慎损伤肝总管所致，3例探查发现异常右副肝管或肝外胆管异位汇合而不慎损伤;1例无胆漏，但术后第2天出现黄疽，ERCP检查发现胆总管上段狭窄，探查见金属钛夹夹闭胆管大部，考虑系解剖不清，视野模糊时盲目钳夹所致。
胃肠损伤4例中，均系有多次手术史者，胃肠道与脐部腹壁粘连，套管穿刺损伤胃肠道严重，术中转开腹行粘连松解加胃肠道修补术。
Mirrizi综合征4例，因局部粘连严重，胆囊填满结石，手术切除困难。中转开腹证实为Mirrizi综合征II或III，予分解粘连组织，蚁蚀样剥离胆囊，寻见胆管漏口，留置T型管于胆管内，1个月后胆道造影确认胆管无狭窄、扩张及结石残留，拔除T型管，恢复良好。
恶性肿瘤2例，1例术中病理证实胆囊息肉恶变，并侵犯胆囊壁肌层，予开腹根治手术治疗;另1例术中发现胆总管中段僵硬，壁异常增厚，行快速冰冻，证实为癌，经病人亲属同意后，术中按开腹原则行中转根治。
46例LC中转开腹病人根据各自的具体情况，按原则经积极开腹手术治疗后，恢复顺利，术后均痊愈出院。除1例胆管癌病人因术后2年癌肿复发转移死亡外，未见有严重并发症出现。

4.讨论：
LC不可避免有一定的中转开腹率，本组为1.15%。在LC中适时中转开腹不失为一种有效的补救措施，避免了手术并发症的发生，也是挽救患者生命安全的有效方法。
腹腔及局部炎症，粘连比较严重,有的内脏之间，内脏与腹壁之间粘连成团,分离粘连比较困难,胆囊及三角区处理困难,胆囊包裹性粘连,炎症严重使手术视野内的解剖结构，组织显示不清,胆囊壁与肝脏致密结合,导致术中损伤肝脏，血管或其他副损伤，本组21 例中腹腔及局部炎症、粘连致局部解剖结构不清楚转手术中,存在不同程度粘连，考虑与胆囊炎反复发作有关，较重粘连中均有过上腹开腹手术史或胆囊炎反复发作史，在胃肠道损伤病例中 ，套管穿刺损伤胃肠道，亦与胃肠道与腹壁粘连严重，在穿刺过程中损伤胃肠道胃肠道有关。
故如何减轻粘连,对我们在临床工作中降低中转开腹率有重大意义。
出血是LC手术常见的术中并发症，主要原因有解剖血管变异、胆囊床的损伤。防治上建议在分离过程中，术中遇到胆囊三角区条索状组织时，不要急于电凝，可采用细束分离，每次被切割的组织的厚度以能隐约可见为好，直至识别清楚为止，防止将变异的血管切断。如胆囊与肝脏结合致密，难以完整切除时，可行胆囊大部切除，电凝棒烧灼残留的胆囊粘膜即可，术中一定要牢固树立“宁伤胆囊，不伤肝脏”的概念。另外，由于有多条胆囊动脉存在可能，故手术中要仔细检查是否有第二条胆囊动脉存在可能。对于穿刺套管的选择，建议尽可能选用圆锥型套管针，而且穿刺时应在腹腔镜光线透射皮肤条件下，选择避开皮下血管处穿刺。本组就有4例患者因电凝钩损伤肝脏致出血不止，1例因右肝动脉变异损伤，1例则是因为穿刺套管损伤腹壁血管所致，均经及时中转手术而治愈。

胆道损伤是LC最严重的发症。防止胆管损伤:①要掌握好LC的适应症和禁忌症，这是减少中转开腹的第一关。②是术者必须掌握肝门处的正确解剖及可能出现变异的异常解剖学知识[10]。③规范操作:分离出胆囊管及胆囊动脉是LC的要点，一般慢性胆囊炎或胆囊结石，胆囊息肉的患者均可按传统开放方法一样分离出胆囊管，然后确定胆囊管与胆总管的关系后再夹闭并切断，如果粘连严重则可先分离胆囊壶腹然后向下分离游离出胆囊管再夹闭切断，如果是萎缩性胆囊炎或Calot三角呈冰冻三角操作困难侧可逆行分离最后分离胆囊管，掌握并遵循“宁伤胆囊，勿伤胆管”的原则。④如果三角区解剖不清时可用分离钳进行分离，避免用电钩、电凝[11]，尤其是电钩的热力损伤范围较大，容易损伤胆管及血管。⑤术中解剖不清，出血，视野模糊时不应盲目钳夹及电凝[12]，及时中转开腹不失为明智的选择。总之，术前严格掌握LC的手术适应症和禁忌症，术中重视胆道畸形，解剖变异，炎性水肿粘连变位，界面不清等容易损伤因素的识别和处理，对防止胆管损伤和降低中转开腹率具有很重要的意义。胆漏多发生于异常走行胆管和变异胆管的损伤，偶然也发生于胆囊管夹闭不全、钛夹脱落或上述的胆管损伤原因。最近的研究报道有急性胆囊炎发作史的患者，LC手术中发生胆漏的机率较高[13].结合本组一些病例出现胆漏的情况看，如用电钩或电凝分离胆囊三角，应尽量离胆总管保持一定的距离，钩头朝向胆囊，或使用电钩电凝时尽量不用钩头而使用凸出部分切断组织。分离胆囊时应尽量使胆囊与肝脏保持一定的距离，胆囊管一定要双重夹闭。重要的是，分离时术者始终要有胆道畸形和解剖变异可能的意识，如遇炎症水肿、粘连、胆管解剖结构失常时胆管损伤的可能性就更大。当发现胆囊管周围有管道样索状物，切忌存侥幸
心里，防止误将变异的右肝管或右后叶肝管及肝总管当胆囊动脉夹闭或切断。另外，胆囊三角炎症水肿严重时，胆囊动脉显现极不明显，甚至有的人胆囊动脉经三角区以外进入胆囊，在此情况下切忌盲目和轻率的切断，可在清洁视野后，采用逆行或顺、逆交替相结合的办法将胆囊与肝脏分离，再上提胆囊，即可清楚的显露胆囊管和胆囊动脉，排除胆管变异的可能。
由于Mirrizi综合征患者缺乏特异性症状，给术前诊断带来极大困难，术前是否能明确诊断对避免手术中损伤胆管及正确处理有着重要的意义。胆囊三角的解剖变异和严重的纤维粘连，多不主张行腹腔镜治疗。近10年来，国内外有越来越多的报道，用腹腔镜行Mirrizi综合征手术也取得较好的效果[14]。
随着器械的不断改进、技术的逐渐成熟以及经验的不断积累，我院收治的I-III型Mirrizi综合征病人均在腹腔镜下完成，且术后恢复良好，无术后并发症发生。故我们认为I-III型Mirrizi综合征病人，对于经验丰富，技术熟练的高资格腔镜医生完全可以行腹腔镜手术治疗。IV型患者因胆管狭窄或伴有恶变可能，建议行开腹手术治疗。
故对患者术前的病史和胆道情况的充分了解，对腹腔粘连、肝胆管及肝门血管等的正确估计，都对于腹腔镜是否中转开腹具有重要指导意义，对有过上腹开腹手术史的患者，严格掌握LC手术的适应症，随着手术的操作熟练程度的日趋完善，适应症可逐渐放宽。术前尽可能多的完善各种辅助检查，特别是肝胆B超、腹部CT或MRI，必要时予ERCP或MRCP检查，以发现肝胆管变异或结石嵌顿等。如发现有发热、黄疽、胆管狭窄、胰腺炎和肝硬化等病史，或合并有高血压，糖尿病等高危因素，合并的危险因素越多，越应给予重视。要术前正确评价手术的难易程度做到心中有数。
总而言之，我们在临床工作中，做任何的决定或选择，患者的生命安全是LC手术中最至关重要的。在LC手术面临困难或手术者没有把握时，及时选择中转开腹应是一种最明智的选择[15]，我们绝不能将这种中转视为一种失败，因为任何一种崭新技术在早期的前进道路上都不会是一帆风顺的，我们坚信随着腹腔镜技术的不断创新，器械的不断改进，医师操作技巧熟练程度的提高，以及经验的不断积累，LC手术必将更加成熟，进一步使手术并发症和中转开腹率降低，从而彻底完全的取代传统开腹手术。
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