人类微小病毒B19与儿科疾病

人类微小病毒B19(Human parvovirus B19,HPV B19。本文简称B19病毒)是儿科常见的出疹性疾病—传染性红斑(又称第五病，Erythema infection,EI)的病因。除了这一轻型自限性感染外，B19病毒还可使慢性溶血病病人发生再障危象及急性多关节病。在免疫缺损病人中可造成持续性感染。如果妊娠期受B19病毒感染，可致流产、死胎和胎儿水肿症的发生。此外它还与多种造血系统异常表现如中性粒细胞减少症、血小板减少症有关。

　　1　B19病毒的发现及其特征

　　Cossart于1975年在对血库中的血清进行乙型肝炎筛查时发现了一些假阳性结果，在电镜下有典型微小病毒外观的颗粒，于是依据供血者的编号命名为B19病毒〔1〕，因大多数带有这种病毒的供血者是健康的，故原先人们认为微小病毒感染是无症状的，直到1981年，在镰状细胞贫血和再生障碍性贫血的儿童中发现了这种病毒〔2〕。2年后伦敦北部郊区暴发流行EI，通过血清学检测IgM抗体发现儿童常见的红疹与B19病毒有关。之后又分别发现B19病毒与胎儿疾病及关节疾病有关〔3〕。1987年在1例先天免疫缺陷综合征贫血的病人中证实存在有慢性B19病毒感染〔4〕。随后调查显示在AIDS病人〔5〕、器官移植的受者、化疗的肿瘤病人中都有慢性持续性B19病毒感染的存在。

　　B19病毒是直径为23nm无囊膜包裹，3 500碱基组成的单链DNA病毒，属微小病毒科，是红细胞病毒属的一种〔6〕。其在分子生物学上有独特性，末端回文序列长达365个碱基，G、C含量高，使得B19病毒二级结构牢固，而不易克隆入细菌中。B19病毒同其他小DNA病毒一样有种属特异性。有两种壳蛋白：VP1(83kD)和VP2(58kD)，VP2占优势，VP1位于壳体外部，易与抗体结合。此外B19病毒有一非结构蛋白NSI，可引起细胞死亡，但其作用与细胞毒素或成空蛋白不同。其对热稳定，56℃30分钟仍可存活。

　　B19病毒对人红系细胞有特别嗜性，此病毒可在新鲜人类骨髓细胞、外周血细胞、胎儿肝细胞、红白血病细胞、脐血细胞内生长，但在任何一个培养系统，其繁殖均有赖于红细胞及特异的促红细胞素的存在，细胞敏感性随红细胞分化而增强。目前利用上述系统可研究该病毒的特性，但不能用作标本分离。B19病毒对宿主细胞有直接细胞毒作用，可引起前红细胞超微结构的改变，包括特征性的染色质偏移、伪足形成、空泡等，壳蛋白颗粒存在于已凋亡的细胞核质空隙中。最近B19病毒的受体被确定是红细胞糖苷脂或红细胞P抗原〔7〕，它们对病毒有高度亲和力，P抗原表达在巨核细胞、内皮细胞、胎肝细胞中也存在，有些个体缺乏P抗原，因而对B19病毒感染不敏感。

　　感染B19后会产生特异性抗体。在实验接种人后IgM抗体约在10～12天出现，持续数月，IgG于接种后2周出现，会终身存在，再次感染后IgG还会升高。绝大多数病人即使IgG水平很低，仍有长期的免疫力。血IgA抗体亦可测到，其对上呼吸道有防御作用。

　　病毒的VP1及VP2均有中和位点，但VP1是主要抗原，其特定区域抗原是线性的，而VP2的中和位点具三维结构。只有VP1独特区或VP1-VP2融合后产生的蛋白，才能诱发中和抗体产生，而单纯VP2不能产生有活性的中和抗体。持续感染是由于免疫受抑制的个体不能产生中和抗体的结果。

　　2　B19病毒与有关临床病征

　　实验性微小病毒(HPVB19)感染是一急性双期疾病。通过志愿者鼻内接种在第5～6天血中可测到病毒，8～9天达高峰，伴随病毒血症有非特异性急性流感样症状，接种10～14天后有特异性抗体产生，并伴有典型的EI症状，志愿者有全身性红疹出现和关节炎发生，骨髓抑制与病毒血症相符，一过性再障是感染早期的表现。临床上见到的与B19病毒相关的病症有：

　　第5病(EI)。这是急性B19病毒感染引起的最常见的轻型儿童疾病，典型表现是面颊部边界清晰的红斑即“掌拍颊”，躯干及肢体近端一过性网状斑丘疹出现，疹前1周可能有发热、轻微呼吸道症状和周身不适，而出疹时常无明显症状。EI常在冬末初春，某个社区内暴发流行，而单个病人发病时易与麻疹或其他儿童出 疹性疾病相混。

　　再障危象(TAC)。对于一个已患有溶血的病人，急性B19病毒感染会引起一过性TAC发生。骨髓中红细胞生成突然停止，网织红细胞下降，贫血恶化，暂时性红细胞生成受抑制是其感染的常见特征〔8〕。一过性TAC是自限性疾病，症状不仅包括严重贫血所致的呼吸困难、疲劳，还有极度倦怠、精神错乱、充血性心力衰竭。(这种危象在镰状细胞贫血的病人可导致脑血管意外，或死于严重贫血和心衰)。B19病毒除导致再障贫血危象外，它还与其他慢性溶血性贫血如遗传性球形红细胞增多症、先天性红细胞缺陷病、β-地中海贫血等危象有关。B19病毒感染可能是所有溶血性贫血危象的原因。TAC也发生在红细胞应激状态，如出血和铁剂缺乏时及在骨髓纤维化和骨髓移植后。

　　胎儿水肿(FH)。B19病毒宫内感染引起非免疫性胎儿水肿，它使自然流产的危险性增加，特别是在怀孕1～3个月。由于感染了胎儿前红细胞，造成严重贫血，而导致9%的胎儿死亡〔9〕，但很少有先天性畸形。在20例B19病毒DNA阳性的死胎组织，17例胎儿有非免疫性水肿〔10〕，发病机制尚不清楚。推测：①严重贫血使体内液体聚集致充血性心力衰竭、全身水肿；②为代偿贫血，肝脏造血活跃，从而减少了蛋白质的合成，引起低蛋白血症，表现为水肿；③溶血后含铁血黄素沉着，导致肝纤维化、肝功能减低，产生腹水、静脉曲张。胎儿水肿可通过超声波测出，通过宫内输注红细胞进行治疗〔11〕。

　　关节病。关节炎和关节痛是B19病毒感染的常见临床表现，在儿童发病率约8%〔12〕。Hosszn〔13〕发现1例8岁女孩，出现了一过性腕、踝、关节炎，但缺乏EI表现。1993年，Nocton曾报道了22例患儿关节病与B19病毒感染有关，其中20例为关节炎，2例为关节痛，11个孩子有肿胀、活动受限等体征。关节症状多在数周内自行恢复，偶而也可持续数月或数年。

　　持续感染与单纯性红细胞发育不良。持续性B19病毒感染，会使先天性免疫缺损(Nezelof′s综合征)病人、儿童淋巴细胞白血病和其他癌的化疗后或缓解期的病人以及艾滋病病人出现单纯性红细胞发育不良这一溶血性疾病〔14〕。临床上贫血周期性发作与病毒血症有关。在缓解期，病毒只能通过PCR扩增法测到，一般则可通过打点杂交技术来测B19病毒基因。 其他疾病。儿童特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic trombocytopenic purpura,ITP)可能与B19病毒感染有关。1994年Murray J C〔15〕报道了在35个典型ITP病人中17例(49%)在外周血或骨髓中B19 DNA阳性，6例(17%)抗B19 IgM阳性，8例(23%)抗B19 IgG阳性，而对照组无DNA阳性及IgM阳性出现。在15例川崎病病人中亦有类似发现，其中10例查到B19 DNA或特异性IgM〔16〕。在法国1987～1990年观察的24例B19病毒感染的患儿中，1例5个月的婴儿感染后出现了严重的急性心肌炎，1例甲肝患儿出现了急性肝衰竭，2例发生了Henoch-Schonlein紫癜。B19病毒可引起急性呼吸道疾病、急性胃肠炎、淋巴结病(如肠系膜淋巴结炎或假性阑尾炎)。有人观察了21例由于B19病毒感染而出现急性呼吸道疾病的患儿，21个孩子中，15个婴儿患有支气管炎或细支气管炎，3个幼儿患了急性喉炎，3个学龄儿有急性哮喘发作。

　　3　实验室检查和治疗

　　实验室检查对于鉴别第5病与其他病毒疹、确定是否存在保护性抗体、妊娠中有无近期感染、特别是区分微小病毒感染或其他原因引起红细胞生成障碍，均是有意义的。近期B19病毒感染最好查IgM抗体，常用捕获法或放射免疫测定，IgG抗体对诊断急性感染无意义，其存在仅表明曾感染过，用于血清流行病学调查。目前最敏感检测B19病毒的方法是PCR法，PCR法结合原位杂交在细胞或组织切片中可测到小量的病毒DNA〔17〕，但要注意假阳性结果。最易进行的方法是在血清或组织匀浆的打点杂交和固定组织的原位杂交。DNA杂交是再障危象时测定有无病毒血症的最好方法，其不仅在急性期、间歇期，甚至感染后好几个月仍能测出。且可用于检测排泄物、滑液、唾液和B19病毒感染所致流产或宫内死亡的胎儿组织〔18〕。

　　治疗EI及TAC目前仅局限于对症处理，抗病毒治疗 对于持续的微小病毒感染是有效的。市售的免疫球蛋白制剂是中和抗体的一个好的来源，有先天性免疫缺陷的病人，每日给予免疫球蛋白400mg/kg静注，10天一疗程，通过间断注射，直到血清中测不到病毒为止。AIDS病人5～10天一疗程，虽在几个月后会复发，但再用仍有效。

　　4　流行病学和预防

　　B19病毒感染呈世界范围分布，一年四季均可发生，以冬春季为高峰。儿童常见EI的暴发流行，大约每3～4年一个周期，溶血病人中一过性TAC的暴发往往与其同时，大约有50%成年人有B19病毒IgG抗体，年长人中比率增至90%，每年血清阳转率达1.5%。因此大多数个体在儿童期已获得免疫，但在流行期感染率仍很高，10%～60%易感学龄儿可出现EI，且有家族聚集性。

　　B19病毒可经输入血制品或破损皮肤(纹身)等传播，最常见于接受浓缩凝血因子治疗的病人〔19〕。目前发现呼吸道是B19病毒通常感染和排毒的途径，直接密切接触是最可能的传播方式。此外母婴传播及器官移植时B19病毒通过供者传给受者，亦不容忽视。

　　大多数EI病人出现典型表现时已过了传染期，呼吸道及血中不能检出B19 DNA，不需要隔离。临床上最主要的危险来自有高滴度病毒血症的病人，如一过性TAC患者或慢性单纯红细胞再生障碍者，这些病人血清中B19 DNA常为阳性，具传染性，在排毒期应单间隔离，接触时需带口罩，对患者呼吸道分泌物及血标本、排泄物等应妥善处理。

　　在B19病毒流行期可注射含有中和抗体的免疫球蛋白制剂〔20〕及人类恢复期抗血清。目前尚无预防性疫苗，但有希望用重组的核壳体作免疫原。因为在组织培养中培养病毒是困难和危险的，而重组的B19病毒核壳体可在杆状病毒中产生，使接种动物产生中和抗体，无佐剂亦可。重组的分子生物学技术为一种安全有效的B19病毒疫苗的研制创造了条件。

参　考　文　献

　　1　Cossart Y E,Fieid A M,Cant B,et al.Parvovirus-like particles in human sera. Lancet,1975,1:72-73.

　　2　Pattison J R,Jones S E,Hodgson J,et al.Parvovirus infections and hypoplastic crisis in sickle cell anemia.Lancet,1981,1:664-665.

　　3　Reid D M,Reid T M S,Rennie J A N,et al.Human parvovirus-associated arthritis:a clinical and laboratory description.Lancet,1985,1:422-424.

　　4　Kurtzman G ,Ozawa K,Hanson G R,et al,Chronic bone marrow failure duo to persistent B19 parvovirus infection.N Engl J Med,1987,317:287-294.

　　5　Frickhofen N,Abkowitz J,Safford M,et al.Persistent parvovirus infection in patients infected with  human immunodeficiency virus type 1(HIV-1):a treatable cause of anemia in AIDS. Ann Intern Med,1990,113:926-933.

　　6　Pringle C R.Virus taxonomy update.Taxonomic decisions ratified at the plenary meeting of the ICTV at the 9th internationl Congress of Virology held in Glasgow on the 10thof August 1993.Arch Virol,1993,133:491-495.

　　7　Brown K E, Anderson S M, Young N S. Erythrocyte P antigen: cellular receptor for B19 parvovirns. Science, 1993, 262: 114-119.

　　8　Anderson M J,Higging P G,Davis L R,et al.Experimental parvoviral infection in humans.J Infect Dis,1985,152:257-265.

　　9　Hall S M,Cohen B J,Mortimer P P,et al.Prospective study of human parvovirus(B19)infection in pregnancy.Br Med J,1990,300:1166-1170.

　　10　Franciosi R A,Tattersall P.Featl infection with human parvovirus B19.Hum Pathol,1988,19(4)489-491.

　　11　Gloning K P H,Schramm T H,Brusis E,et al.Succcessful intrauterine treatment of fetal hydrops cause by parvovirus B19 infection.Behring Inst Mitt, 1990,85:79-85.

　　12　Hosszn E,Sallai A.Human parvovirus B19 infection in a child suffering from chronic arthritis.Ory Hetil,1997Mar9,138(10):611-613.

　　13　Nobutoki T,Hori&nbs p;H,Higashigawa M,et al.A case of prolonged human parvovirus B19 DNA-emia associated with polyclonal B cell activation.Acta Paediatr Jpn,1996 Aug,38(4):348-351.

　　14　Shaw P J,Eden T,Cohen B J.Parvovirus B19 as a cause of chronic anemia in rhabdomyosarcoma.Cancer,1993,72:945-949.

　　15　Murray J C,Kelley P K,Hogrefe W R,et al.Childhood idiopathic thrombocytopenic purpura:association with human parvovirus B19 infection.Am J Pediatr Hematol Oncol,1994Nov,16(4):314-319.

　　16　Nigro G,Zerbini M,Krzysztofiak A,et al.Active or recent parvovirus B19 infection in children with Kawasaki disease.Lancet,1994 May21,343(8908):1260-1261.

　　17　Morey A L,Ferguson D J,Lelie K O,et al,Intracellular localization of parvovirus B19 nucleic acid at the ultrastructural level by in situ hybridization with digoxigenin-labelled probes.Histochem J,1993,25:421-429.

　　18　Clewley J P.Polymerase chain reaction assay of parvovirus B19 DNA in clinical specimens,J ClinMicrobiol,1989,27:2647-2651.

　　19　Eis-Hubinger A M ,Oldenburg J,Brackmann H H,et al.The prevalence of antibody to parvovirus B19 in hemophiliacs and in the general population.Zentralbl Bakteriol,1996Jul,284(2-3):232-240.

　　20　Takahashi M,Koike T,Moriyama  ;Y,et al.Neutralizing activity of immunoglobin preparation against erythropoietic suppression of human parvovirus［letter］.Am J Hematol,1991,37:68.