电影磁共振正常心脏测量及心内膜心肌纤维化症研究

摘要 目的:测量磁共振正常心脏径线；探讨EMF磁共振成像特征。方法:20例正常人心脏,平扫常规用横轴位、冠状位、长轴位及短轴位。而电影MR功能则改进为用平扫显示较好的层面进行扫描.并用改良轴位与横轴位进行对比，再与超声测量结果对比。测量EMF相应数据。结果:各正常径线测量值与国内作者测量一致,横轴位与改良轴位测量数据相似,左室MR功能测量与B超测量值相关性好(p>0·05)。根据MRI的特征性表现可将EMF区分为右室型、双室型及左室型,并与其它心脏疾病鉴别。结论:MRI可准确测量心脏各径线,判断心脏功能，尤其电影MRI对EMF有特殊的诊断与鉴别诊断意义。
关键词 磁共振电影；心脏测量；心内膜心肌纤维化
磁共振成像（MRI）对正常心脏的测量，国内外已有文献报道，但多为平扫测量，而用电影MRI对心脏功能测定则报道较少，对心内膜心肌纤维化症（EMF）的报道更少。为探讨电影MRI对测量心脏大血管各径线及心功能的价值，尤其对心内膜心肌纤维化症的诊断价值，特将一组健康志愿者及确诊EMF病例报告如下。
1 材料与方法
1.1 正常组：20名健康志愿者，均无心血管病史及有关临床症状与体征，B超检查正常。男2例，女8例，年龄13~63岁，平均36岁。
1.2 EMF患者为我院`1996~1999年病人，9例中男4例，女`5例，年龄17~66岁，平均49.4岁。全部病例均以超声心动图检查，4例经心血管造影，3例经病理证实。主要症状有心悸、气促（各7例）、胸闷（5例）、腹胀（3例）、水肿（2例）。体检：发绀、肝大各8例，颈静肪怒张7例，心脏扩大9例，腹水3例。
1.3 扫描设备与方法：有Elscint公司产GYREX V-DLX0.5T超导型，平扫用心电图门控作SE序列、T1WI、TE（SE用586~936ms，电影用FS37ms），TR由心率决定（本组为20ms），层厚5~7ms，电影用FS37ms)，TR由心率决定（本组为20ms），层厚5~7mm，矩阵256X256，偏转角60º。据文献扫描方法常规作横轴位、冠状位、平行于室间隔的长轴位及垂直于室间隔的短轴位。而电影MRE则将横轴位过去所用的繁杂的选层成像方法简化，改进为选择平扫所得的较满意层面作为标准，进行电影扫描，常规用横轴位、垂直于室外间隔的短轴位，并采用改良位以与横轴位进行对比（方法：自冠状位取一幅能完整显示左、右心室及室间隔的图象进行定位，在左、右心室中部边线，使其平行于左右膈顶边线，以此层面为标准，进行电影扫描）。所得图像分别测量左房、左室长径、短径，右房、右室等收缩末期（ES）和舒张末期（ED）数据。短轴位测量左室短轴、前壁、下壁、侧壁及室间隔厚度。升主动脉、降主动脉、主肺动脉则测量收缩期数据。数据经统计学处理并与超声结果对比。超声诊断仪用HP2500。
2 结果
2.1 正常测量值与其它作者结果对比（括号内数据为李坤成资料），见表1，2。
表1 正常MRE平扫径线测量(横轴位, x±s,l/mm)
升主动脉 降主动脉 主肺动脉 左心房
ES 28.80±1.24 19.80±0.95 24.75±2.53 30.50±3.6
(27.4±3.7) (20.4±2.4) (26.5±4.2) (30.7±4.8)

表2 短轴位电影径线测量(x±s,l/mm)
左室短轴 前壁厚度 下壁厚度 室间隔厚度 侧壁厚度
ES 29.95±2.01 12.67±1.18 12.18±0.36 13.13±0.81 13.07±0.64
(31.0I±4.1) (12.8±1.1) (12.8±1.3) (13.0±1.5) (13.1±1.5)
ED 45.9±1.74 8.28±1.08 8.01±0.50 8.35±0.66 8.30±0.61
45.4±4.3 (7.8±1.0) (7.9±1.0) (7.9±1.1)
2.2 改良轴位与横轴位测量径线对比,见表3
表3 两种位置电影MRI测量径线对(x±s,l/mm)
项目 横轴位 改良轴位 t P
左房 ES 31.05±3.08 31.15±2.74 0.1042 >0.05
ED 22.10±2.49 22.58±2.34 0.6149 >0.05
左室 长径 ES 52.35±2.99 54.11±2.95 1.8039 >0.05

ED 69.90±1.65 71.00±0.61 2.764 >0.05
短径 ES 29.80±0.89 29.94±0.89 0.4733 >0.05
ED 44.90±2.93 45.23±2.88 0.3544 >0.05
右房 ES 42.25±2.09 41.70±1.82 0.8362 >0.05
ED 29.65±0.87 29.88±1.26 0.6306 >0.05

右室 ES 25.60±3.33 25.47±3.59 0.1132 >0.05
ED 35.40±2.39 35.23±2.77 0.1962 >0.05
降主动脉 扼杀20.00±0.64 20.11±0.78 0.5032 >0.05
*改良轴位径线较横轴位图像稍长,但更接近李坤成资料
2.3 心脏功能测量值,见表4.
表4 心脏功能测量值(x±s)
项目 舒张末容积（V/ml） 收缩末容积（V/ml） 每搏输出量（V/ml） 射血分数 短轴缩短率（%） 增厚率（%）
MRI 97.11±11.43 27.18±4.40 69.92±11.39 71.77±5.17 37.82±6.05 58.11±17.19
B超 100.09±22.73 25.37±10.92 74.72±15.42 75022±7.01 37.96±6.43
T 0.5238 0.6875 1.1198 1.7713 0.0709
P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
2.4 EMF的MRI表现肪及测量结果
2.4.1 本组右室型6例,双室型3例,右室型在SE图像上表现为右室腔缩小,流入道缩短变形,心尖闭塞,心内膜增厚,边缘不规则,但流出道扩张(最大为38mm),主肺动脉扩张(最大为46~48mm),右心房高度扩张,舒张末期前后径最大为95mm,下腔静脉扩张为30~40mm..6例电影MRI显示壁运动普遍减弱，右房、室ES及ED径线变化小(2~3mm),3例合并有三尖瓣返流，2例有心包积液，2例右房内并发附壁血栓，T1WI为外高内低信号，T2WI为高信号但不均，大小约70mm×50mm×40mm,另一 例大小为50mm×80mm×50mm，B超误诊为肿瘤，右房心血管造影见充盈缺损，MR电影诊为血栓。
2.4.2 双室型SE及ED径线变化小（2-3mm），左房大为41-60mm，心尖圆钝，主肺动脉扩张。而在左室功能的测量中，1例双室型左室增厚率偏低，2例双室型均见左室舒张末容积、每搏输出量、射血分数、短轴缩短率及增厚率降低，说明双室型EMF对左室功能有影响，而右室型则不影响其功能，测量值无异常改变。
2.4.3本组4例进行心血管造影，均见明显右房扩张，2例双室型，2例右室型均见右室流入道缩短变形，心尖闭塞，流出道扩张。本组3例合并心包积液，2例合并胸腔积液均能很好显示。
3 讨论
3.1关于心脏的正常MRI平扫及电影测量，国内外已有作者进行了研究，并得出各种正常值。作者对电影MRT作了改进，做到方法简便，数据准确，与其他作者数据无明显差异，尤其是对左室功能的测定，采用横轴位，改良轴位及垂直于室间隔短轴位测量，可以从不同角度观察，综合分析，效果更佳。国外学者的研究认为电影MR的测量值与心室造影、超声检查相关良好，由于检查ES/ED时相为同一层面，心腔内外膜清楚，并能准确区分每一心动周期的各个时相，故较MR平扫更准确。本组资料也证实上述见解，电影MR的测量值与心室造影、超声检查测量值无显著差别（p>0.05）。本组还采用改良轴位法与横轴位进行MR电影对比，发现各径线均相近似(p>0.05),且改良轴位法更接近李坤成数据，但较轴位图像显示更佳，更易定测量点，且方法简便易行，值得推广，如结合心脏短轴位测量结果判断心功能，则结果更可靠。而本组所采用的简化电影成像法，较过去方法省时，效果好，值得今后推广。

3.2 EMF的临床及病理改变。该病于1994年由Davies在乌干达首先报告，流行于热带、亚热带地区，多见于中非国家，散发于欧美，国内散在分布，以两广及贵州地区较多。原因不明，可能与营养不良、缺乏维生素E有或色氨酸以及食入过多5-羟色胺、感染或免疫因素有关。大体病理心脏呈轻—中度增大，以心房扩大为主。显微镜下见心内膜和内层心肌纤维增生，内膜表面可有不同程度的机化附壁血栓，可有钙化，乳头肌、腱索常受累，房室瓣牵拉移位。纤维化累及流入道，尤以心尖及瓣下部严重。由于病变部位不同，临床表现亦各异，右室型表现为右房高度扩大，三尖瓣返流，右室腔变形，流入道缩短，心尖闭塞，流出道扩张，肝大、腹水，但常无或仅轻度下肢水肿为其特征。左室型表现为左心室尖变形、闭塞，左房扩大并二尖瓣返流，常有呼吸困难、胸痛，有时并有肺动脉高压。双室型则有上述两种表现，多以右心损害为主。本组右室型6例，双室型3例均有上述典型表现。
3.3 MRI对EMF的诊断价值。EMF的诊断过去依靠心脏平片、超声、X线心血管造影和心导管检查，但心脏平片很难作出EMF的准确诊断和鉴别诊断，超声心动图对诊断有较大帮助，但难以清楚显示心包结构。X线心血管造影可反映EMF的病理和病理生理变化，有报道诊出率高达80%，但为有创性检查，病人接受X线量较大。MRI能清楚显示心脏解剖结构，确定心房室大小、位置及形态，能分辨心肌、心包和心外脂肪，可显示心内膜增厚和心肌受累部位及程度，准确测量各心腔及大血管径线，因而很易作出EMF的诊断，对其并发症如心包积液、胸腔积液、附壁血栓等也能很好发现，本组1例B超诊为右房肿瘤，MR能确诊为血栓。在电影MRI中，除能显示X线心血管造影所有的征象外，尚能根据同一层面所显示的ES、ED心腔及大血管、心肌的测量数据，观察心脏功能情况，从而进一步准确作出EMF的诊断。本组双室型3例中均能显示左室功能受损情况。在其他检查方法中，缩窄性心包炎和三尖瓣下移畸形常易与EMF混淆，而MRI根据心包无缩窄及能清楚显示三尖瓣下移情况，而使其鉴别不难。本组1例B超诊为缩心待排除，MR能明确诊断。且MRI检查病人不受电离辐射伤害，是目前采用较多的检查方法，但对钙化不能显示，不利于EMF的鉴别诊断，为其主要限度。

3.4 治疗：由于目前尚无药物能逆转病理过程，有作者主张凡有严重房室瓣返流或明显心功能不全之EMF患者，宜行手术治疗，包括房室瓣替换及纤维内膜切除。