自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉

关键词：角膜 

　　【摘要】  目的  探讨自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的临床疗效。方法  对78例90眼翼状胬肉患者做翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植。结果  术后随访平均18个月，76例88眼一次治愈，2例2眼复发，翼状胬肉复发率为2.2%。结论  自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉简单易行，安全有效，治愈率高，复发率低，值得临床推广。
　

　【关键词】  自体角膜缘干细胞；移植；翼状胬肉
　　Limbal epithelial stem cell transplantation for treatment of pterygium
　　【Abstract】  Objective  To probe into the therapeutic effect of limbal epithelial stem cell transplantation for treatment of pterygium.Methods  Limbal epithelial stem cell transplantation was performed on 78 cases (90 eyes ) with pterygium cut.Results  The postoperative followup period ranged of 18 months,of 78 cases(90 eyes),76 cases (88 eyes) are cured once and recover,the curing rate is 98%,2 cases (2 eyes) recur,the recur rate of pterygium is 2.2%,but the obvious complication has not happened.Conclusion  Limbal epithelial stem cell transplantation for treatment of pterygium is easy,safe and effective,the curing rate is high,the recur rate is low,it deserves therapeutic popularization.

　　【Key words】  limbal epithelial stem cell;transplantation;pterygium

　    翼状胬肉是常见的眼表疾病，不仅可引起眼的刺激症状，外观缺陷，还可以不同程度地影响视力。到目前为止，翼状胬肉的病因及发病机制仍不十分明确。翼状胬肉的主要治疗方法是手术，传统单纯切除术或翼状胬肉头部转位结膜下包埋术的术后反应重，并发症多及复发率高［1］。角膜缘干细胞移植术被认为是一种促进角膜损伤愈合、稳定角膜表面、修复角膜上皮糜烂和持续性角膜上皮缺损，减少角膜新生血管侵入，阻止假性胬肉形成，增进视力的有效方法［2］。自体角膜缘干细胞取材方便，移植安全，不会发生排斥反应，易被患者接受，不需要特殊的保存设备和技术，便于临床推广应用。我科自2002年1月以来，采用自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉78例90眼，经6～30个月（平均18个月）追踪观察，疗效满意，现报告如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  本组共78例90眼，男45例55眼，女33例35眼，年龄35～70岁，平均48.5岁，其中复发性28例35眼，均排除其他眼病，其中翼状胬肉侵犯角膜范围超过1/2瞳孔20例25眼，1/3～1/2瞳孔区30例35眼，至瞳孔缘28例30眼。病程1～20年，平均6年。
　　1.2  手术方法  （1）切除翼状胬肉：所有手术均在手术显微镜下操作，用2%利多卡因及0.5%布比卡因混合液作球后麻醉及结膜下浸润麻醉。先将翼状胬肉自角膜面分离至巩膜面并沿角膜缘球形剪开球结膜，清除结膜下瘢痕组织，暴露平整的巩膜面，结膜囊变浅者，尽量让结膜后退以加深穹隆，剪开部分结膜作成角膜缘处4～5mm宽的裸露巩膜区。然后彻底清除角膜表面的新生血管、假性胬肉，去除异常的上皮组织，充分止血,获得良好的植床。（2）制作角膜缘干细胞植片：根据植床大小及形状，用刀片在同侧角膜缘12点位，角膜缘前0.5mm处透明角膜上作一弧形的角膜板层切开，相应的角膜缘后1mm处巩膜上，作相同深度的巩膜板层切开，板层剖分角膜缘组织，获取角膜缘干细胞植片。取材处伤口不给予缝合任其开放。（3）植片移植：将植片置于受眼角膜缘相应部位，上皮面朝上，植片角膜缘侧紧靠受眼角膜缘，用10-0尼龙缝线间断缝合角膜侧，8-0可吸收缝线缝合巩膜侧。（4）术后处理：术毕眼筋膜囊注射庆大霉素与地塞米松,涂泰利必妥眼膏包扎术眼,每天换药1次，连续3天,第4天开始开放术眼，每天用抗生素及糖皮质类固醇激素滴眼4次/d,2周拆除未吸收的巩膜缝线，1个月拆除角膜缝线，继续滴上述眼液1个月。

　　1.3  治愈标准  角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，无明显新生血管及翼状胬肉样组织增生，否则视为复发。
　　2  结果
　（1）取角膜缘干细胞后的角膜缘伤口均在1个月内正常愈合，无角膜新生血管侵入及假性胬肉形成。（2）1个月内所有植片存活、透明，角膜上皮覆盖于创面，荧光素染色不着色。术后随访6～30个月，65例75眼视力提高，13例15眼视力无变化，13例13眼角膜病灶部位表现为斑翳，30例35眼表现为薄翳，33例40眼为透明，2例2眼分别于术后6个月及1年复发，复发率为2.2%，且此2例术前均为复发性翼状胬肉。（3）所有病例均未出现明显并发症。
　　3  讨论
　　3.1  角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的理论依据  角膜缘干细胞位于角膜缘基底部，含有丰富的蛋白酶，具有增殖潜力高、细胞周期长、分化程度低、呈向心运动，不表达角膜蛋白K3等特性［2］。角膜缘干细胞的增殖、分化及细胞的向心性移行可修复、稳定受损角膜表面，阻止新生血管的侵入及假性胬肉的形成［2］。角膜缘干细胞的缺失或功能低下可使角膜上皮增殖能力丧失，角膜缘屏障功能下降，导致结膜上皮长入和新生血管形成等［2］。亦有研究认为，翼状胬肉组织的形成与角膜缘干细胞变性和缺乏密切相关［3，4］。自体角膜缘干细胞移植对重建眼表功能、恢复眼表结构、防止翼状胬肉复发及保持角膜上皮完整性等方面起着重要作用。
　　3.2  手术要点分析  自体角膜缘干细胞移植的优点：（1）患眼取材较健眼取材给患者带来的痛苦和不便更少，更易于被患者接受；（2）术前勿需进行血清学检查，术后勿需使用免疫抑制剂；（3）12点处有足够的角膜缘干细胞组织以满足移植的需要，在该处取材后的伤口为上睑所遮盖、保护，勿需特殊处理亦很少发生感染及愈合不良；（4）植片应是尽量包括角膜缘干细胞的角膜缘组织，不连带结膜下的筋膜组织；（5）移植时植片上皮面必须朝上，角膜缘侧需与植床的角膜缘相吻合；（6）取材时范围不要超过全角膜缘的1/3，以防发生角膜功能失代偿，诱发供眼干细胞缺乏，另外角膜缘也不能取得过深，否则术后易发生假性胬肉［2］；（7）翼状胬肉及周围病变组织切除要尽可能彻底；（8）取材方便、手术安全、操作不复杂。
　　3.3  临床效果分析  （1）术后视力提高主要依赖于术后角膜散光程度降低；（2）复发率低主要是为病变区提供了健康的角膜缘干细胞，恢复了角膜缘干细胞功能，有效地阻止异常结膜源性组织增生；（3）本组病例虽然少，观察时间短，但是对自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉有一定临床价值；（4）开展自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉对培养年轻医生的显微手术技术也是很好的方法。
　　3.4  翼状胬肉复发原因分析  一般认为翼状胬肉复发的危险因素［2］：（1）年龄较小者，尤其是<40岁；（2）复发胬肉再次手术；（3）术后接受紫外线较多；（4）生活工作环境差，如灰尘大、干燥；（5）手术方式选择不当；（6）术后结膜反应（水肿特别强烈者）；（7）胬肉充血、肥厚，按胬肉透明度分级复发率T3＞T2＞T1。另外，翼状胬肉切除术不可避免造成局限性角膜缘干细胞损伤，是翼状胬肉复发的重要原因，术中翼状胬肉组织切除的范围不够大，切口周边纤维血管组织残留，植片面积不够大，植片上皮下筋膜组织残留，术后早期缝线崩脱等原因均可导致术后复发。　1  孙乘基，徐锦堂.角膜病的理论基础与临床.北京：北京科技文献出版社,1994,435-438.
　　2  刘祖国.眼表疾病学.北京：人民卫生出版社，2003,588-598,43-52，369-369.
　　3  Kenyon KR, Tseng SC. Limbal autograft transptantation for ocular surface disorders . Ophthalmology,1989,96:709-722.
　　4  Chen JJ, Tseng SL. Abnormal corneal epithelial wound healing in partialthickness removal of limbal epithelium. Inveist Ophthalmol Vis Sci,1991,32 :2219-2233.