非脱垂子宫阴式切除术30例临床分析

[摘要] 目的：探讨非脱垂子宫阴式切除手术要点及应用价值。方法：2000年10月至2001年12月对活动无粘连的子宫肌瘤、腺肌瘤、功血而无生殖器脱垂及恶性病变的30例患者行TVH，子宫6-14孕周大小，平均10孕周，重70-675g，平均392g，术中对手术方式略加改进，大子宫行对半切开，肌瘤剔除，遇前腹粘连患者采用侧入式，结果30例均TVH成功，手术时间40-210分，平均73分，出血估计50-260ml，平均150ml，住院时间4-8天，平均5.5天，术后疼痛：止痛药使用0-2次，平均0.3次，术后病率：24-48h体温平均37.5-38.2℃12例，48h后无发热。结论：对子宫中等大小，活动，阴道宽松行TVH是安全可行的，而手术成功与术前状态，术者阴式切除的经验、技巧有关，TVH更适合基层应用。
　　[关键词]正常位置子宫、阴式切除，平滑肌瘤
　　非脱垂子宫阴式切除术（trans vaginal hyterectomy TVH）具有腹部无切口，术后疼痛轻，腹腔干扰少，术后恢复快及住院时间短等优点。近10多年TVH已在欧美国家盛行，国内多家医院报道大子宫TVH开展的安全性和可行性[1]。
现总结2000年10月以来开展TVH临床研究的30例患者，探讨其手术要点及应用价值。
　　1、临床资料：我院于2000年10月至2001年12月共行TVH30例，年龄36-65岁，平均46岁，孕次1-5次，平均3.5次，产次1-4次，平均1.3次，子宫平滑肌瘤22例，腺肌瘤4例，功血4例，均术后病理证实。子宫6-14孕周大小，平均10孕周，术前腹部手术史12例，（剖宫产术4例，绝育术8例），子宫活动，阴道宽松，常规B超测量子宫大小，肌瘤数月、部位、内膜及附件情况。宫颈刮片细胞学检查，三合诊了解盆腔阴道状态。诊刮排除内膜恶性病变。
　　2、手术方法：
　　2、1采用硬膜外麻醉，膀胱结石位。
　　2、2手术操作要点：①导尿后，钳夹宫颈前后唇向下拉宫颈，1∶250肾上腺素生理盐水20ml（高血压者生理盐水+立止血1支）注入宫颈12°、4°、8°处。②环切宫颈粘膜：用宫颈钳钳夹宫颈轻轻上下移动找到宫颈与阴道粘膜交界即膀胱沟，在其下0.5cm处横行切开阴道粘膜达宫颈表示筋膜，组织剪尖端紧贴宫颈锐性分离膀胱宫颈间隙，然后钳夹提起阴道粘膜，右手拇指上推膀胱达腹膜反折；组织剪紧贴宫颈剪开子宫直肠窝腹膜，并左右延长切口3-4cm，"8"字缝合阴道后壁与腹膜2-3针以止血（术毕拆除缝线），置入长阴道拉钩入盆腔。③紧贴宫颈钳夹主骶韧带：改进方法是：左手持宫颈钳轻轻旋后宫颈，右手持弯钳紧贴宫颈使主骶韧带一并钳夹；只夹一把钳，切断，10号丝线贯扎，剪去线尾，子宫侧无需缝扎。④此时打开前腹膜反拆，用4号丝线缝扎做标记。⑤处理子宫动、静脉：轻轻拉下子宫于其夹部钳从子宫表面滑下钳夹子宫血管，夹两把钳以防滑脱，切断10号丝线双重缝扎。⑥用卵巢固有韧带钩形钳[2]将卵巢固有韧带，输卵管、园韧带一起拉下，改进方法：于钳外侧先用10号线单扎1道。再于钩形钳中间钳夹、切断，10号丝线双重缝扎，保留线尾。中等大小子宫很易取出，若子宫增大取出困难可将肌瘤剔除，对半切开等取出标本。⑦提起附件结扎线探查盆腔及附件有否病变及出血等，若卵巢增大一般直径<8cm者可一并切除。⑧阴道断端及腹膜缝合，自一侧角开始从阴道后壁粘膜进针至后壁腹膜，主韧带残端，前壁腹膜、前壁粘膜出针，1-0可吸收线四层一次连续缝合至对侧角部打结。以上打结均采用外科三重结。保留残端0.5-1cm。
　　术毕阴道塞碘纺纱块24h取出。术后30分钟标本称重记录送检。
　　3、结果：30例成功阴道切除，术中无一例中转开腹，切除子宫最大14孕周1例，重675g，12周3例，重分别为525g、510g、516g。病理证实子宫肌瘤22例，腺肌瘤4例，功血4例，手术时间40-210分，平均73分钟，出血估计50-260ml，平均150ml，术前Hb平均108g/L（96-126g），术后24h平均102g（86-120g）。术后24h轻度疼痛12例，肌注杜冷丁50mg一次疼痛消失，一例腺肌瘤术后32h疼痛再次肌注杜冷丁50mg疼痛消失。排气时间2-16h平均8h，术后病率：术后48h内体温37.5-38℃12例，48h后无1例发热，住院时间4-8天，平均5.5天。
　　30例中有3例因剖宫产术子宫与前腹膜反折粘连，打开困难，采用先打开子宫直肠窝腹膜进入盆腔，用手指或弯子宫探针指引，从子宫一侧上下配合锐性分离粘连，紧贴子宫（侧入式）。一侧腺肌症子宫后壁与直肠粘连，子宫如孕6周大小，打开前腹膜反折，将宫体从前穹窿翻出，从上而下紧贴子宫后壁锐性分离打开后腹膜，出血略多，但无直肠损伤。一例子宫孕14周大小合并阴道壁脱垂同时行修补术，术中结扎子宫血管后剜出肌瘤鸡卵大小2枚，然后行对半切开，手术时间210分，但患者术后恢复良好。

　　术后6周随诊，阴道残端愈合好，盆腔检查无异常，其中12例术后1个月开始工作，8例术后1个月开始晨运，无一例并发症。
　　4、讨论：
　　4、1非脱垂子宫阴式切除的可行性：
　　①利用阴道这一天然孔道行TVH，术野狭窄，暴露差，技术操作较难，但术中紧贴宫体操作，不会损伤邻近器管，术中出血也不会增多。本资料显示，手术时间平均73分，平均出血150ml，无一例损伤。Cosson等[5]认为TVH损伤膀胱如能即刻修补后果多良好。说明TVH虽有一定难度但并不增加术后病率及并发症。在合适的病例是一种微创手术。②大子宫TVH也是可行性的：随着阴式手术技巧的提高，大子宫TVH的报道日益增多，国内近几年多家医院对大子宫TVH进行了尝试[1、3、4]。本文子宫12孕周3例，14孕周1例、最重675g，术中采用肌瘤剔除，对半切开等方法，使宫体缩小易取出。虽手术时间略长、出血稍多，并未增加术后并发症及术后病率。③有盆腔手术史者在一定条件不可行TVH。既往盆腔手术史列为TVH的禁忌症，近几年来，国内外许多报道[3]，改变了这一观念。能否进行TVH主要取决于目前盆腔状态，而非前次手术种类。本文剖宫产术4例，输卵管结扎术8例，因剖宫产术造成前腹膜粘连打开困难，作者采用"侧入式"分离粘连顺利，无副损伤。说明，没有明显粘连的腹部手术者在一定条件下可行TVH 。
　　4、2保证手术成功的前提：总结本资料成功的经验是：①病例选择：子宫活动好，经产妇、阴道宽松或合并阴道壁脱垂者；②仔细妇检：利用三合诊触摸子宫大小，活动度，韧带有否增厚，附件及盆腔状态，子宫后凹有无结节等。③B超测量子宫大小，肌瘤部位，附件有否肿瘤等。④良好的麻醉：连硬外麻醉，必要时置双管。⑤扎实的妇科手术基本功及配合默契的助手。
　　4、3术中注意要点：①正确的宫颈阴道粘膜切口：膀胱沟下0.5cm左右。切开阴道粘膜足够达宫颈表面筋膜。②各残端保留0.5-1cm以上，打外科三重结，以防滑脱，处理附件时于钩形钳外侧先结扎1道以防漏缝组织术后出血。③前腹膜粘连者采用"侧入式"紧贴子宫锐性分离。④阴道残端采用4层一次连续缝合，不留死腔止血完善。
　　4、4应用价值：TVH不需要昂贵的医疗器械，只要掌握适应证及术式要点，怀疑有粘连的病例，用腹腔镜检查或腹腔镜辅助的TVH可增加安全性，遇较大子宫术前做好开腹手术准备。Mazdisnian等提出[6]，TVH失败转开腹手术是可行的术式[5]。遇有术前诊断不清的宫颈、子宫下段肌瘤及子宫形态不规则者，为避免副损伤应及时转剖腹手术，对患者更安全。在不断提高阴式手术技巧和积累经验的同时，可扩大阴式切除的指征，此术式不增加医疗费用，住院时间短，床位周转快，不需要复杂昂贵的设备，所以更适应于基层应用，只要正确选择适应证，TVH是一种可推广的术式。