乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗现状

乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗现状 ;

蔡成程 任粉玉

延边大学附属医院 消化内科 吉林延吉 133000

[摘要] HBV慢性感染是到导致肝硬化和原发性肝癌的主要原因。国内外研究表明，有效控制和减少HBV复制可以改善甚至逆转肝纤维化；可减缓失代偿期患者病情进一步恶化，延长生存期，因而抗病毒治疗对乙型肝炎肝硬化很重要。目前抗HBV治疗有了较大的进展。

[关键词] 慢性乙型肝炎；肝硬化；抗病毒治疗；

乙型肝炎主要由乙肝病毒引起的感染率较高的病毒性肝炎，可会演变成肝硬化。慢性乙型肝炎演变成肝硬化的年发生率为0.4%-14.2%，病毒的持续存在、中到重度的肝脏坏死炎症以及纤维化是演变为肝硬化的主要原因^[1]。 全世界感染乙肝病毒的人数约为3.5亿，其中发展为肝硬化的约为25%，未经过治疗的代偿期乙型肝炎肝硬化患者5年病死率为14.0%，而失代偿期则高达84.0%^[2]。慢性乙型肝炎是机体对入侵的HBV发生免疫反应，肝细胞变性坏死，肝内结缔组织增生，纤维隔形成，残存的肝细胞结节性再生，肝小叶的正常结构遭到破坏形成假小叶，肝脏逐渐发展为肝硬化。

抗HBV治疗是临床治疗乙型肝炎的主要手段，尤其是慢性乙型肝炎，其病情迁延不愈。对于代偿期乙肝肝硬化中国指南建议^[3]，不论ALT是否升高，HBeAg阳性者的治疗指证为HBV DNA≥10⁴拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA≥10³拷贝/ml。欧美指南建议^[4-5]，只要HBV DNA可检测到（水平＞2000IU/ml），均推荐抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化，多个国家的指南均建议，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，在知情同意的基础上，应尽早应用抗病毒治疗^[6]。

抗HBV药物有核苷（酸）类似物和干扰素两大类。

1. 核苷（酸）类似物

核苷（酸）类似物属于主要的抗病毒治疗药物之一，恩替卡韦、阿德福韦酯、拉米夫定、替诺福韦酯均属于核苷（酸）类口服抗病毒药物，对于HBV DNA的复制均有不同的抑制作用，且能够改善肝功能。核苷（酸）类似物治疗乙型肝炎肝硬化的过程中可使病毒复制得到持续抑制，主要是由于该类药物作用于逆转录过程，可以替代天然底物形式合成于HBV DNA负链中，使其分子的继续合成、延伸终止而发挥作用^[2] 。

1.1拉米夫定

拉米夫定是一种胞苷类似物，主要是通过对乙肝病毒逆转酶活性的抑制，对病毒核酸合成的阻止，对病毒复制的抑制，从而达到抗病毒的目的，该药起效快，药物作用强，不过耐药率较高^[7]。

1.2阿德福韦酯

阿德福韦酯是一类嘌呤类核苷酸衍生物，其药物机制是对DNA多聚酶和逆转录酶进行抑制，从而是乙肝病毒的复制受到抑制，但其抗病毒作用行对较弱，起效较慢，但耐药率低^[7]。阿德福韦酯长期用药效果较好，适用于长期抗病毒治疗；且通过口服给药，还可有效降低患者血清中的HBV DNA、ALT水平，发挥较高的康病毒作用^[8]。研究发现阿德福韦酯应用于乙肝肝硬化患者可有效抑制HBV复制，改善肝脏功能，由于其起效慢，大剂量应用时容易出现肝肾综合征^[9]。

1.3恩替卡韦

恩替卡韦属于选择性鸟嘌呤核苷酸酸类似物，能对乙肝病毒DNA复制和逆转录等起到有效的抑制作用，从而达到抗病毒的作用^[7] 。其具有高度选择性，用药后可选择行作用于乙肝病毒，不会对正常细胞产生影响；恩替卡韦因强效抗病毒作用、高耐药屏障的特点而被推荐为乙肝肝硬化抗病毒治疗的一线用药^[10] 。但是其价格高昂，尚未在临床普及和推广。阿德福韦酯与恩替卡韦联合后具有较高额协同作用，可快速改善患者的临床症状，改善肝功能，提高HBeAg转阴率，降低并发症发生率，进一步提高疗效，促使患者的病情尽快恢复^[8]。

1.4替诺福韦酯

替诺福韦酯属于新型核苷酸类抗病毒药物，可阻断乙肝病毒复制，抑制血清氨基酸转移酶的活性，其抗病毒效果明显，且由于该药物属于新型药物，耐药性低，可对多种病毒产生抗病毒作用；其治疗慢性乙肝病毒复制，保护患者的肝功能，延缓其肝脏纤维化病变进展^[11]。2015年亚太肝病研究学会CHB指南将替诺福韦酯推荐为乙型肝炎肝硬化的一线用药^[12]。

1.5替比夫定

替比夫定能较好的抑制病毒的复制，但因其耐药率高，WHO指南（2015年）不推荐其用于慢性乙肝一线抗病毒治疗^[13]。

2.干扰素

干扰素抑制病毒复制的作用较弱，且不良反应多、经济负担重。单独使用有效率低，在干扰素治疗无效和部分肝脏炎症较重的人群中，单独使用干扰素治疗往往存在病情加重甚至进展为重症肝炎的风险。目前不推荐单独使用干扰素抗病毒治疗^[12]。

总之，抗病毒治疗对于延缓或逆转乙肝肝硬化进展是一个重要手段，尤其是核苷酸类药物。而且抗病毒治疗是一个长期的过程，治疗的过程中我们还需密切观察患者的不良反应及有无并发症的发生。尽管目前对抗病毒药物有所研究进展，但是现在有很多联合治疗方案有所开展，相信在以后对乙肝肝硬化抗病毒治疗有更多更新的进展。

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