动脉粥样硬化发生机制及治疗药物研究进展

巩祥文

浙江省丽水市云和县人民医院 323600

摘要：动脉粥样硬化是危害人类健康的主要疾病。随着临床和基础研究的发展，血管内皮粘附因子的发病机制已被认识。在抗动脉粥样硬化方面，他汀类药物和ASI的确切作用已得到充分证实。动脉粥样硬化的防治取得了巨大进步，本文综述了动脉粥样硬化的发生机制及治疗药物新进展。

关键词：动脉粥样硬化；机制；治疗；药物

动脉粥样硬化（AS）是指在动脉及其分支的动脉壁内膜及内膜下有脂质沉着，其主产生的主要原因是胆固醇及胆固醇脂久同时伴有中层平滑肌细胞移行至内膜下增生，使内膜增厚，形成黄色或灰黄色状如粥样物质的斑块。

AS作为影响人类健康的重要疾病之一，其对心脑血管系统的损害可累及全身各器官，已成为各种中老年常见病的基本病灶。AS最常累及心脏、大脑和肾脏，与糖尿病、高血压等疾病高度相关。AS是各种脑血管事件的病理基础，与颅内动脉瘤和慢性缺血性脑病的发生发展密切相关。大脑血管状况在一定程度上也影响着颅脑手术的成功和术后恢复。

动脉粥样硬化经历以下几个阶段。第一阶段:首先在动脉内膜上出现结缔组织脂滴的黄色条纹。第二阶段:随着脂质(磷脂、脂蛋白、胆固醇)的积累，条纹变大变软，形成斑块。III期:斑块表面纤维改变，呈灰白色或珍珠白色，内膜内部肿胀增厚，且内部蛋白常含有胆固醇结晶，斑块向中间发展。第四阶段:斑块表面受损脱落，形成动脉粥样硬化溃疡、钙盐沉积和血栓形成，导致血管阻塞、器官缺血和功能障碍。

1动脉粥样硬化的发生发展机制

动脉壁内皮损伤和脂质沉积是目前公认的AS的起始因子，其基本过程如下：血管内皮细胞在受到高血压、高脂血症等一定因素的损伤后，功能发生改变，通透性增加。血液中的脂质沉积在内皮之下。

随后单核细胞粘附在内皮细胞上，损伤后进入内皮细胞，吞噬脂质形成泡沫细胞，形成脂肪斑块。血小板也逐渐积累并粘附于内皮损伤。吞噬细胞、内皮细胞和血小板附着在受损的内皮细胞上，释放生长因子刺激平滑肌细胞进入内膜，增殖合成胶原纤维，脂肪斑块演化为纤维斑块。此时，脂质进一步沉积进一步加重吞噬细胞粘附、血小板聚集和炎症反应因子的释放。随着这一过程的发展，脂质不断沉积，各种炎症细胞逐渐浸润，纤维帽逐渐变薄，逐渐演变成不稳定斑块。血栓形成是在不稳定斑块破裂、糜烂或破裂的基础上形成的，最终导致严重的心脑血管损伤。

这些阶段的进化机制是复杂而相互交织的，已经研究了100多年。关于学说很多，较早有脂肪浸润学说、血栓学说、血流动力学学说，在膜平滑肌细胞增生学说、内膜损伤学说和接受学说等。近年来，随着相关学科和研究方法的不断发展，国内外学者对动脉粥样硬化的发病机制有了更深入的认识。本文从感染、炎症、免疫等方面阐述了动脉粥样硬化的发病机制。炎症反应理论全面解释了动脉粥样硬化的发展过程。

2血管内皮细胞黏附分子-1（VCAM -1）与动脉粥样硬化

细胞粘附分子是细胞表面的一种跨膜糖蛋白，调节细胞与细胞外基质的相互作用，在细胞粘附中发挥作用。根据其编码基因结构的同源性和产物的功能特点，可将其分为6个家族：整合素家族、选择素家族、免疫球蛋白超家族、钙依赖胶粘剂家族、血管球蛋白家族和CD44等未分类的胶粘剂分子家族。在这6个家族中，免疫球蛋白超家族成员中的血管细胞黏附分子-1 （vcam-1）和细胞间黏附分子-1icam-1是目前研究最多的黏附分子。

血浆脂质和脂蛋白沉积于内皮下，单核细胞附着于血管内皮细胞并迁移至内皮，脂质摄取并转化为泡沫细胞，是AS形成的早期事件。在动脉粥样硬化过程中，内皮细胞损伤成为炎症反应的起始环节。物理学（血流剪切应力，拉、抽筋、氧气）和化学（氧化低密度脂蛋白、自由基和炎症反应因子）和感染因素，如内皮细胞激活释放各种细胞因子和附加资产阶级分子的表达，这些活性分子，单核细胞在内皮细胞增加，肿瘤和成为巨噬细胞的数量，在趋化迁移的下方通过清道夫受体吞噬氧化修饰的低密度脂蛋白，进入泡沫细胞参与动脉粥样斑块的形成。巨噬细胞、SMC和T淋巴细胞是动脉粥样硬化病变的主要细胞成分。血液巨噬细胞通过内皮向动脉内膜的广泛浸润是动脉粥样硬化病变进展和活跃阶段的特征之一。

3抗动脉粥样硬化药物

随着对AS的了解越来越多，药物正在发展。抗血小板药物、血管活性药物和环氧合成酶抑制剂已被广泛应用于临床，作为传统的心血管保护药物。针对AS的主要药物(调节血液中的脂质)，如减少(hm-coa)、抗脂氧化物、血管紧张素转换酶抑制剂等，也逐渐成为主要的AS药物。

在20世纪90年代，他汀类药物的出现引起了国内外学者的注意。这些药物的基础和临床研究仍然是一个热门话题。STATNS是一种抗甲基苯丙胺辅酶A还原酶(hm-coa)的制剂，它抑制了hm-coa的还原，阻止了诸如醋胆固醇合成等机制，最终导致脂质降低、预防和治疗。

美国空军著名的冠状动脉粥样硬化预防研究证实，lovastatin 20 - 40mg/ DE有利于早期预防冠状动脉粥样硬化(冠心病)，并降低严重急性心脏病(心肌梗死、心绞痛不稳定、心脏死亡)的风险。这项研究在治疗statin方面迈出了重要的一步。Sacks FM和其他人发现，他汀类药物也抑制了组织因子巨噬细胞的表达和血小板的聚集。目前的研究表明，他汀类药物稳定和逆转斑块，降低脂质，显著减少心血管事件，抑制血小板积累和血栓形成，改善内皮功能，具有很强的抗炎作用。

通过调查研究表明，血管紧张素II能促使人平滑肌细胞肥大，并可促进离体培养的小鼠动脉平滑肌细胞的血小板源性生长因子的表达，从而刺激平滑肌细胞的增生，并直接对血管进行刺激，实现血管的增生。因此，从理论的层面上讲，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂有重要的抗动脉粥样硬化作用。其抗AS主要机制如下:（1）抵制炎性反应;（2）保护血管内皮;（3）抵制血管平滑肌细胞的增生和迁移;(4)增加斑块的稳定性。

心脏预后预防评价及欧洲培哚普利治疗稳定性冠状动脉疾病降低心脏事件研究等大型、前瞻性、随机、双盲研究将ACEI及ARB对人们有益的作用展现在了大众面前，并在当时引起了整个时代的研究热潮，且从那以后医学界对临床对心脑血管疾病的治疗观念有了很大的改变。

抗氧化剂研究有很长的历史。它们被广泛用于食品和医疗保健。近年来，随着LDL氧化效应的增加，抗氧化剂对AS的抑制作用越来越大，其中包括probucoa所代表的药物。

根据大量动物实验和临床研究的结果，安非他明抗动脉粥样硬化作用的药理机制主要表现在以下三个领域:

(1)安非他明具有很强的抗氧化作用，是碱和碱。我们知道氧化是动脉粥样硬化形成的“关键”环节。(2)参与动脉粥样硬化形成的许多细胞因子的基因表达受催乳素的影响;(3)丙烷和丁基酚对胆固醇转运逆转和血浆胆固醇降低的影响也在一定程度上抑制了动脉粥样硬化的形成。

目前，主要的抗asc药物是有效的，方案也各不相同。然而，AS是一个与年龄、性别、吸烟、高血压、脂质和葡萄糖代谢异常等危险因素有关的慢性病理过程。在动脉粥样硬化的情况下，也有必要迅速巩固各种危险因素，改善生活方式，并与药物作斗争。

可以肯定的是，随着临床和基础研究的发展，aas的预防和预防方法将会得到发展

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