全脊椎整块切除术治疗原发性胸腰椎肿瘤的并发症护理

全脊椎整块切除术治疗原发性胸腰椎肿瘤的并发症护理

李春兰 陈志达 陈小珊 郑燕凤 林育红

联勤保障部队第 909医院 厦门大学附属东南医院全军骨科中心， 福建 漳州 36300

[摘要]目的：总结全脊椎整块切除术（total enbloc spondylectomy，TES）治疗原发性胸腰椎肿瘤的并发症护理，并探讨其护理策略。方法：2008 年1 月~2017 年12 月采用全脊椎整块切除术治疗原发性胸腰椎肿瘤41 例，其中男23 例，女18 例，年龄27～60 岁（41.7±3.5 岁）。病变节段：T7 1 例，T11 3 例，T12 6 例，L1 10 例，L2 10 例，L3 7 例，L4 4 例。病理诊断：骨巨细胞瘤18 例，骨肉瘤10 例，骨母细胞瘤4 例，组织细胞肉瘤7 例，脊索瘤2 例。Tomita 分型均为3～5 型，WBB 分型累及4~8 区或5~9 区29 例，4~9 区12 例。其中30 例行单一后路全脊椎整块切除术，11 例行前后联合入路全脊椎整块切除术。肿瘤切除后均一期行脊柱稳定性重建，前方采用钛网或人工椎体重建，后方在病椎上下各两个节段行椎弓根螺钉固定。统计术后并发症发生情况。结果： 所有患者均顺利完成手术，渡过围手术期，并顺利出院。结论：原发性胸腰椎肿瘤一期行全脊椎切除术并发症发生率较高，早期积极对症处理能够获得满意疗效。

[关键词] 脊柱肿瘤；全脊椎切除术；并发症；胸腰椎；预防

胸腰椎原发性肿瘤相对少见， 常规手术治疗难以达到肿瘤全部切除。Tomita 等^[1]首次提出全脊椎整块切除（total enbloc spondylectomy，TES）技术治疗脊柱肿瘤，目前已有较多研究报道TES 能降低脊柱肿瘤的局部复发率、提高生存率^[2~4]。由于胸腰椎肿瘤与周围神经、血管及脏器的解剖结构复杂，术中及术后容易出现诸多并发症。本研究回顾性分析2008 年1 月~2017 年12 月在我院行后路及前后联合入路TES 的胸腰椎原发性肿瘤病例，对其并发症护理进行总结，并探讨其预防策略。

1 资料和方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：①年龄25～60 岁；②影像学检查提示为原发性胸腰椎肿瘤； ③Tomita 分型为3～5 型； ④病理诊断为原发恶性肿瘤或侵袭性良性肿瘤；⑤行后路或前后联合入路TES；⑥随访资料完整，随访时间超过12 个月。依照上述纳入标准，2005 年1 月~2014 年12 月共有41 例采用TES 治疗的原发性胸腰椎肿瘤患者纳入本研究，其中男23 例，女18 例，年龄27～60 岁（41.7±3.5

岁）。按照Tomita 分型^[5]，41 例患者均为3～5 型，WBB 分型累及4~8 区（或5~9 区）29 例，4~9 区12 例，侵犯的组织层次均在A～D 层之间。30 例行单一后路TES，11 例行前后联合入路TES。

1.2 手术方法

（1）后入路：患者行全身麻醉，取俯卧位。通过术前影像学资料以及术中C 型臂X 线机透视定位。行后正中切口，经后正中入路切开皮肤及皮下组织，充分暴露手术视野，以病椎为中心上下各两个节段。于上下位椎体置入椎弓根螺钉，剔除受累脊椎上下棘突及小关节突周围的软组织， 切除黄韧带。将线锯套上输尿管导管后，将输尿管导管前端穿上导引线经神经根管由椎间孔穿出绕过椎弓

根（注意避免损伤硬膜和神经根）。线锯绕过椎弓根后， 用尖刀将外层输尿管导管保护层剖开。然后，抽去输尿管导管，拉紧线锯，使其紧贴上关节突和横突，来回拉动线锯锯断椎弓根。用同样方法切断对侧椎弓根。整块切除脊椎后半部分，包括椎板、棘突、上下关节突、横突和椎弓根。用骨蜡封闭椎弓根的截骨面以减少出血和肿瘤细胞污染。为保持病椎后半部切除后的脊柱结构的稳定性，可先安装一侧连接棒以初步固定。确定病变椎体上下椎间盘的位置，钝性分离周围血管及神经，锯断脊椎前柱和前、后纵韧带，将锯下的椎体绕脊髓旋转取出。

（2）后前联合入路：同上先行后路整块切除病椎后半部分、上下位椎间盘及后纵韧带，充分游离脊柱中后柱，行双侧椎弓根螺钉固定，构建脊柱稳定性后，改为侧卧位，行腹膜后入路，仔细从包膜外分离肿块，逐渐进入脊柱前中柱，分离周围组织后将肿瘤连同病椎一并取出。前方椎体重建采用钛网植骨或人工椎体。所有患者肿瘤整块切除后均用蒸馏水0.5mg/ml 的顺铂溶液浸泡伤口2.5min，减少肿瘤细胞的污染。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1术前二便训练 随着快速康复理念的推广， 手术方案的优化术后，早期拔除留置导尿管，患者术后发生排尿困难，尿潴留风险很高， 因此术前2天开始训练，模拟术后病房环境，放松身体，平卧位排尿3-4次以上，家属应反复训练递送便器等。

2.1.2入院后患者均行全面评估、胸腰椎正侧位X 线片、肺部CT、患椎三维CT 重建、全脊柱MRI及全身PETCT扫描等检查，并行CT 引导下穿刺活检，常规行心电图和双下肢深静脉彩超检查，并行血常规、凝血六项、肝肾功能、免疫功能、肿瘤标志物及尿便常规等，详细了解患者全身及肿瘤情况。术前均经股动脉穿刺行相应节段血管介入栓塞术， 并预存自体血，充分备血。术前30min常规预防性使用抗生素静脉滴注。

2.2 术后处理

2.2.1 一般护理 患者去枕平卧位6小时，轴线翻身，严防内固定移位。观察伤口渗血，渗液情况。检查各种引流管连接是否正确，妥善固定各种导管，并记录引流颜色及量。

2.2.2 疼痛管理 术前进行疼痛的神经生理学知识宣教。术后采用局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛，还有利于保护肺功能，减少心血管负担，减少术后肠麻痹，更有效地止痛等。

2.2.3 预防感染 术后急查血气分析、血常规、电解质、凝血六项、肝肾功能和床边胸片，特别注意贫血与低蛋白症， 防止大量输血后发生弥散性血管内凝血及低蛋白性胸腔积液。术后第1 天给予静脉滴注地塞米松10mg×2 次， 第2 天5mg×2 次， 第3 天5mg×1 次，第4 天停药。术后常规应用抗生素等预防感染。

2.2.4 脑脊液漏 硬脊膜及淋巴管破裂导致 脑脊液漏并淋巴管漏，术后平压引流后切口逐渐愈合。脑脊液漏，经加压包扎后，并头高脚低位平压引流， 切口逐渐愈合。对于发生脑脊液漏的患者术后采取头高脚低位，无菌袋平压引流，足量补液，调节水和电解质平衡，必要时应行腰大池引流。

2.2.5 功能锻炼 术后积极地早期锻炼不但提高生活质量的关键，也可以转移注意力减少疼痛和心理负担。术后如果患者全身状态良好，24小时后即可以取半卧位，躯干部要保持无过度屈伸，床上行四肢伸屈运动、扩胸运动、肩关节及腕关节活动，双下肢直腿抬高锻炼及踝泵运动，以增强四肢肌力及关节的灵活性，不能自主活动者由护士指导进行并教会家属给予被动活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。常规术后卧床3 周后在支具保护下可以下床在病房内活动，视情况给予搀扶，支具佩戴时间至少6 个月以上。

2.2.6 预防深静脉血栓 研究^[6-7]显示，脊柱手术后深静脉血栓发生率可43%-86%，肺栓塞发生率为1.7%-2.3%，由于病死率较高，要尤其重视。术中给予穿戴弹力袜预防深静脉血栓。术后早期即给予下肢被动踝部运动、直腿抬高，屈伸运动等练习，避免在下肢行静脉穿刺。

3 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间为150～350min（215±49min）。术中出血量为1900～3600ml（2800±340ml）。术后随访15～120 个月（42.0±7.1个月）。未见明显护理并发症发生。总之， 原发性胸腰椎肿瘤一期TES 的术中、术后并发症发生率较高， 主要并发症为脊髓神经根损伤、脑脊液漏、伤口感染及后期内固定失败等。术中仔细操作避免主要并发症的出现，术后早期积极对症处理能够获得满意疗效。

4 讨论

国外大样本研究报道一期TES 的并发症发生率达34.3%~46.2%。本组病例并发症发生率为29.3％。我们认为严格把握手术的适应证，选择合适的手术入路，术中仔细操作、及时应对，术后积极治疗是减少该手术并发症发生的首要因素。此外细致观察病情及采用预见性的护理措施如：术前认真评估、提高营养等，保证以最佳状态接受手术。术后密切观察病区变化，做好并发症的观察和护理，消除或减少并发症的危害，可明显改善病人的生活质量，提高治疗效果。

^{参 考 文 献}

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作者简介：张文娇，女，江西吉安人，主管护师，本科，主要从事临床护理工作。E-mail：1098832351@qq.com