Ivor-Lewis术后功能性胃排空障碍的观察与护理干预

Ivor-Lewis术后功能性胃排空障碍的观察与护理干预

王允琴

扬中市人民医院 胸外科， 江苏扬中 212200

摘要：目的:总结食管癌根治术后功能性胃排空障碍的有效的护理经验。方法:回顾性分析食管癌根治术后19例功能性胃排空障碍病人护理措施，通过严密观察病情变化及早做出诊断，加强心理疏导，严格禁饮食，胃管留置，早期肠内营养等，取得良好效果。结果:本组病人均在肠蠕动恢复后３～5ｄ拔除胃管，均痊愈出院。结论:通过严密细致观察病人病情变化，针对性的采取个性化护理措施，能促进食管癌根治术后功能性胃排空障碍病人的康复。

关键词食管癌；功能性胃排空障碍；护理干预

经上腹右胸食管癌根治术（Ivor-Lewis术）是治疗食管恶性肿瘤的主要手段。由于手术切除了支配胃运动的迷走神经干，加之胃被提致胸腔，解剖位置和胃外压力均发生了变化^[1]。据文献报道^[2], 食管癌术后正常的腹腔胃变为去神经化的胸腔胃后, 约有0.47%~3.6%的患者并发胸胃排空障碍。Ivor-Lewis术后胃排空障碍如处理不当可严重影响患者的心肺功能，严重者可引发呼吸和循环系统功能衰竭,也有发生胸胃穿孔的危险。本院自2005年5月—2013年6月共行Ivor-Lewis术636例，术后19例发生功能性胃排空障碍，通过认知干预，正确的饮食指导，留置胃管及空肠营养管期间个性化护理干预，早期营养支持护理干预等措施，收到良好效果。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

2005年5月-2013年6月我院胸外科共进行Ivor-Lewis手术636例例, 其中发生功能性胃排空障碍19例, 其中男12例, 女7例, 年龄43~77岁, 平均(62.0±3.1)岁，食管中段癌15例、食管下段癌4例。本组病例均为功能性胸胃排空障碍, 排除吻合口瘘和原有心肺功能不全等其它并发症病例。全组均采用非手术保守治疗方法, 经临床治疗和护理于术后10~32d，平均( 22.0±5.6)d痊愈出院。随访2年均无胸胃功能障碍复发。

1.2临床表现

全组19例,均于术后4~10d，在肛门排气、停止胃肠减压并保留胃管予患者少量流质饮食后出现消化道梗阻症状。主要表现为进食后恶心、呕吐、胸闷、气促、呼吸加快、呕吐后症状缓解。再次开放胃管引流减压, 引流含胆汁样深褐绿色胃液600~800mL/d，患者无腹胀, 听诊肠鸣音正常。

1.3辅助检查

患者出现临床症状后,立即开放胃管引流减压。胸部X线检查见胸胃明显扩张伴高位液平,上消化道泛影葡胺造影提示造影剂不能完全通过幽门,大部分潴留在胸胃内,胃呈现膨胀改变,蠕动明显减弱或消失。数小时后再次复查仍有造影剂残留胃腔内,胃排空延迟。胃镜检查可以通过幽门,无幽门梗阻和胃体扭转及机械性梗阻。

1.4病因分析

(1)胃食管吻合术后，双侧迷走神经切断，破坏近端、远端迷走神经支配，出现暂时性的胸胃张力降低，胃蠕动缓慢、消失，多在术后3～5d内自行缓解。（2）术后胃由原来的腹腔提致胸腔，胸腔负压环境致胸腔胃和十二指肠的压力梯度减小，不利于胃排空。（3）术中幽门部轻度扭转，膈肌裂孔轻度狭小，胸胃过长垂于膈肌上形成“兜肚”等致机械性幽门梗阻。（4）其他：胃肠减压效果不好时则延缓胃肠功能的恢复，进流质过凉过快，精神过度紧张等也可导致幽门痉挛而诱发胸胃排空障碍。

2护理方法

2.1胃管护理

胃液量的准确记录有赖于胃管、胃肠减压的有效固定与引流，因此术前术后应常规记录胃管置入长度，并每班次交班，术后每日0．9%氯化钠液50ml冲胃管以保证通畅，良好的引流可以防止胃扩张造成的严重呼吸循环紊乱，有效的减压可使胃处于较松弛的“休息”状态，减轻黏膜水肿，促进胃蠕动恢复。发生胃排空障碍后准确记录胃液引流量,可根据减压量多少, 初步估计胃排空障碍的恢复情况,有实验研究证明,胃排空的速度和胃内容物的体积呈直线关系^[3]。

2.2营养管护理

由于行Ivor-Lewis术中放置营养管步骤繁琐，且术后发生胃排空障碍比例较低，因此术中一般不常规放置空肠营养管。如术后病人发生胃排空障碍，可在X线介导下经鼻放置空肠营养管，此期可自营养管注入肠内营养液，营养液滴入时注意“三个度一个量”，既浓度、温度、速度、剂量。温度适宜, 建议温度为38~ 40℃，开始滴入时速度应缓慢，浓度要低，每日总量在50~100mL，观察患者的反应，胃排空较好时逐渐加量，以每日增加50~100mL为宜，护理观察发现对胃肠排空障碍患者小剂量经胃管注入液体, 初次入量最佳为50mL, 日入量不超过1500mL, 这对胃内压的影响最小, 有利于胃功能的恢复^[3、4]。小量注入如无不良反应逐渐将总量增至2500mL，浓度也逐步增加。滴入速度要24h匀速滴入，每6h 用温水20mL脉冲式 冲管一次，护理时，每日监测营养管外露的长度，稳妥固定，保持通畅，注意观察营养液滴入时患者的反应，如有不适、胃胀、呼吸困难立即停止滴入。

2.3体位与活动的护理

指导患者采取正确体位,抬高床头45度角,以防胃液返流导致吸入性肺炎。临床研究认为这种体位可明显减少食管反流,有助于胃排空,减少误吸的风险及能量的消耗, 对减少肺疾病的发生也是有益的^[5]。对于食管癌术后患者我们建议终生采用半卧位睡眠。卧床期间应定时翻身和按摩,防止褥疮的发生。在病情许可的情况下应早期下床活动,以促进全身功能的恢复, 预防肺部的并发症,促进胃肠蠕动,防止腹胀和肠粘连,鼓励并协助病人离床活动,应先在室内扶床活动,再酌情到室外活动或户外散步。

2.4心理护理

食管癌术后胃排空障碍病程较长，此类患者对预后情况存在怀疑态度，往往会产生烦躁、睡眠障碍、情绪激动、沮丧等情绪，患者在这些不良情绪的影响下，使病情进一步恶化^［6］。在护理过程中针对患者产生的不良情绪，给予心理护理干预，缓解患者焦虑情绪，帮助患者树立战胜疾病信心，取得患者配合。本组患者经心理护理干预后患者的烦躁、紧张、沮丧等情绪能显著缓解，积极配合治疗，对患者的康复起促进作用。

3小结

Ivor-Lewis术后出现功能性胸胃功能排空障碍是临床常见并发症, 其发生原因较多,保守治疗是首选措施, 此类患者通过一段时间的保守治疗后均能好转。但由于部分患者病程较长，可能出现紧张、焦虑、对康复没有信心等不良情绪，因此对患者做好心理疏导, 加强营养支持, 密切观察患者状态, 减少心肺等并发症的发生，争取患者配合治疗，对病人术后康复具有重要意义。

参考文献

[1]李强,何金涛,杨晓军,等.食管癌切除术后胃排空障碍33例分析[J].中华胸心血管外科杂志,2005,21(5):305

[2]管艳杰,史克华,张来霞,等.食管癌术后功能性胃排空障碍患者的护理[J].中华护理杂志,2005,40(2):103-104

[3]戴丽娟,金仁琴,许大云.改进鼻饲法对危重患者胃肠道反应的影响[J].护理学杂志,2008,23(12):50-51

[4]徐琳,王晓波,叶茜.食管贲门癌患者术后早期肠内营养中输液增温器的应用[J].护理学杂志, 2008,23(2):68-69

[5]赵滨,张秀金,彭祝宪.不同部位食管胃吻合术后患者的呼吸功能观察[J].护理学杂志,2009,24(8):44-45

[6]王文娟，张军，姜玉荣.胃大部切除术后早期肠内营养并发症的原因及护理[J].中国误诊学杂志，2008，8(2):419-420