头位难产的临床分析与处理

牛德芸

山东省淄博市淄川区城区卫生院 25510 0

摘要：目的 探讨头位难产的发生率、发生原因及处理措施。方法 回顾性分析我院2011-2017年发生的头位难产358例，对形成难产的原因及处理方式进行统计。结果 我院头位难产发生率为13.49％，比国内文献报到12.56％略高。结论 正确观察产程，及时处理难产原因是降低剖宫产率，保护母婴安全的重要保障。

关键词： 头位难产 胎位 临床分析

头位难产是指发生于头先露的难产^[1]。大多数头位难产往往是在产程进展过程中才能逐步表现出来。如果不能早期发现或处理不当，势必给母婴带来不良影响，甚至危及母婴生命。因此临床工作中需要耐心细致观察产程，正确判断，发现问题及时处理，保证产妇及胎儿能安全地度过分娩，以降低围生儿死亡率。

1 临床资料

收集我院2011年1月—2017年12月产科接诊分娩2653例进行回顾性分析，孕产妇年龄最小21岁，最大45岁，平均年龄27.5岁；初产妇1632例，经产妇1021例；顺产2295例。头位难产358例，其中胎头位置异常248例、胎儿过大及头盆不称32例、骨盆狭窄8例、宫缩乏力61例、其它原因 7例；经阴道分娩152例，剖宫产206例。

结果

我院近年来头位难产发病率占13.49％，比国内文献报到12.56％略高。在358例头位难产中，胎头位置异常248例，占69.27％，胎儿过大及头盆不称35例，占9.77％，骨盆狭窄9例，占2.51％，宫缩乏力58例，占16.20％，其它原因7例，占1.95％。难产出现后，正确诊断，及时处理，经阴道分娩106例，剖宫产256例，剖宫产率71.51％，低于国内报到73.2％^[2]。

3 讨论

3.1 原因

3.1.1 胎头位置异常：胎头位置异常是导致头位难产的重要因素之一，常见因胎头在骨盆内旋转受阻导致的持续性枕横位、持续性枕后位；其次是因胎头俯屈不良呈仰伸的面先露、额先露露、顶先露等，使通过骨盆的径线过长，与骨产道诸径线不尽相适应，而导致的难产；还有胎头的高直位与前不均倾位，因分娩机制的影响而使胎头不能适应产道而导致难产的发生。

3.1.2 骨盆异常：分为骨盆径线过短或形态异常。骨盆入口异常，多见于小骨盆及扁平骨盆，使胎头高浮，胎位异常不能入盆；中骨盆狭窄影响胎头的内旋转，使胎头位置异常，导致难产；骨盆出口面狭窄，胎头虽能入盆，但不能旋转成枕前位而导致难产。

3.1.3 子宫收缩乏力：由于产道及胎儿因素异常导致产力发生异常，多继发于头盆不称或胎位不正，以致胎头先露下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，而不能引起反射性子宫收缩导致难产。产妇对分娩有较大顾虑，可使大脑皮层发生紊乱，造成宫缩乏力，产程延长。产程延长后可使电解质、蛋白质及酶类的代谢障碍，又加重宫缩乏力。双胎、羊水过多时子宫明显膨胀、子宫肌纤维过渡伸展而影响子宫的收缩力而导致难产的发生。

3.1.4 宫颈因素：宫颈瘢痕、坚韧、粘合，虽宫缩正常，但宫颈不易扩张。滞产、枕后位时宫口未开全，过早使用腹压下蹲，使宫颈受压过久及血流受阻而发生宫颈水肿而导致难产。

3.1.5 精神高度紧张：特别是初产妇，因对分娩有恐惧心理，临产前睡眠质量差，反复呕吐，哭闹，消耗体力，影响产程进展，使产程延长，待宫口开全后已精疲力尽，不能正常使用腹压，不配合宫缩时用力而导致难产。

3.2 诊断

3.2.1 病史：产程延长或停滞，可伴有继发性宫缩乏力。经产妇多于初产妇3倍。表现为潜伏期延长、活跃期延长或停滞、第二产程延长、滞产。

3.2.2 胎膜早破、胎头不衔接、下降受阻：胎膜早破是头位难产的早期表现^[3]。主要由于胎头不能适应骨盆入口引起入盆受阻，胎头与骨盆之间存在空隙，羊水由此进入羊膜囊并在宫缩压力下出现胎膜早破。在入口平面遇到较严重的头盆不称或胎头位置异常引起。

3.2.3 宫颈水肿：胎头位置异常，特别是持续性枕后位，因胎儿枕部较早压迫直肠，产妇过早屏气用力，伴随产程延长，胎头压迫过久，易造成宫颈弥漫性水肿，头盆不称或胎头前不均倾易造成宫颈前唇水肿。

3.2.4 胎体直伸，宫底似较一般为高，胎儿胸或背接近于腹前壁，胎心音响亮。肛诊，先露部为凹凸不平之实体，常疑为臀位；腹部检查又象头先露，遂行阴道检查以求明确诊断。

阴道检查不能触知颅骨缝和囱门，先露部凹凸不平，用窥器可分辨出胎儿面部器官。但是常因先露受挤压组织水肿、青紫，器官变形，故须仔细分辨，并进一步角摸耳轮等确定方位。

3.2.5 超声波可能较早确定其胎位。注意有无骨盆狭窄、盆腔生殖器官肿瘤、悬垂腹及子宫体歪斜等。

3.3 处理

3.3.1 胎头位置异常：在临产前发现枕横位或枕后位时，让产妇取左侧俯卧位，使胎头枕骨随重力旋转至枕前位。宫口开大3—4厘米时，及时行人工破膜，宫口开大7—8厘米以上时，常规消毒外阴，右手轻轻沿胎头与骨盆左侧壁之间插入，查清胎头位置，在宫缩间歇时，徒手帮助胎头旋转，右枕横位及右枕后位作顺时针方向旋转，反之作逆时针方向旋转，经旋转后不能顺娩者，经阴道手术助产，若胎头位置较高、产瘤较大或颅骨重叠明显及时行剖宫产术。

3.3.2 骨盆异常：轻度骨盆狭窄，处理时并不一定绝对行剖宫产，应在严密观察下试产。入4口平面狭窄时胎儿正常大小，应行人工破膜术，加强宫缩，若试产6—8小时，出现宫缩乏力，胎头不下降或强镇静剂不能中断宫缩，提示有明显头盆不称，行剖宫产术。中骨盆狭窄可致枕后位和枕横位，若宫口开全可徒手转正或胎吸或产钳结束分娩。若通过加强宫缩而胎头仍在坐骨棘以上水平，行剖宫产术。出口狭窄多数行会阴侧切，胎吸或产钳结束分娩。若出口横径与后矢状径之和小于13厘米时应行剖宫产术。

3.3.3 宫缩乏力处理：首先排除头盆不称及胎头位置异常，然后用温热肥皂水灌肠刺激宫缩，宫口开大2—3厘米行人工破膜。给予静滴0.5％缩宫素加强宫缩。对不协调性子宫收缩乏力给予镇静剂，产妇熟睡休息一定时间后，恢复协调性子宫收缩，使产程顺利进展。若出现活跃期延长或胎头下降延缓或停滞，及时行剖宫产术。

3.3.4 宫颈水肿：宫口开大3厘米发现宫颈过于坚韧者，静脉缓注安定10毫克，若宫口开大4厘米以上发现水肿时，可用1％普鲁卡因10毫升、生理盐水10毫升、阿托品0.5毫克局部封闭。宫口近开全前唇水肿者，上推宫颈，多数效果较好。若无效，可行剖宫产术。

3.3.5 改善全身状况：对精神紧张者，应耐心细致给予心理安慰及精神鼓励，适当给予镇静剂，不能进食者给予补充液体、电解质、能量等。

参考文献

1 凌罗达. 顾美礼.难产.第二版. 重庆. 重庆出版社. 2001, 287.

2 吕秀芹等. 2009例头位难产临床分析与处理.中国妇幼卫生杂志. 2013, Z1期. 159.

3 张玉兰.倪新红等. 初产妇头位难产的处理及临床分析. 2014,7, 255