小切口 PFNA内固定股骨近端骨折治疗体会

小切口 PFNA内固定股骨近端骨折治疗体会

李尚权 周丕育 杨绍浦 苏期波 马元俊 黄振华 杨孝明 张林虎 赵亮 黄江 王召华 刘波 郑青松 张钦超 张勇 梁建军 卢军 王金波 杨登国

遵义市播州区人民医院 贵州 遵义 563100

【摘要】 目的 观察小切口PFNA内固定股骨近端骨折的临床效果。 方法 我院从2013年4月至2018年2月共采用小切口PFNA内固定股骨近端骨折患者46 例。结果 本组46例，平均随访18月，术后无切口感染、髋内翻、内固定松动及骨不愈合发生。 结论 小切口PFNA内固定股骨近端骨折创伤小，出血量少，并发症少，临床应用中值得推广。

Objective To observe the clinical effect of small incision PFNA internal fixation of proximal femoral fractures. Methods From April 2013 to February 2018, 46 cases of proximal femoral fractures were fixed by small incision PFNA. Results 46 cases, with an average follow-up of 18 months, had no incised infection, hip varus, internal fixation loosening and nonunion. Conclusion Small incision PFNA internal fixation of proximal femoral fractures is less traumatic, less bleeding and fewer complications, and is worth promoting in clinical application.

【关键词】小切口 PFNA内固定 股骨近端骨折

Keywords Small incision PFNA internal fixation proximal femur fracture

股骨近端骨折的骨折区域主要是股骨颈基底及股骨转子间部位，通常与患者的骨质疏松有关，多见于老年人，给患者的身体健康以及生活质量带来严重影响。股骨近端骨折的治疗方法主要包括手术治疗和牵引制动治疗，但是牵引治疗需长时间卧床，并发症发生率较高，并发肺部感染导致死亡率增高，大大降低了患者生活质量及增加了家庭负担。利用小切口PFNA内固定股骨近端骨折效果显著，可降低患者术后并发症发生率，改善患者生活质量。 本研究观察小切口 PFNA 内固定术治疗股骨近端骨折的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2013 年4 月至2018 年2月我院收治的46 例股骨近端骨折患者，其中男性28例，女性18例，交通伤12例，摔倒跌伤34例，简单斜形骨折7例，粉碎性骨折39例。经过 X 线检查提示为股骨颈基底部及股骨转子间骨折。

1．2 手术方法 麻醉生效后，患者取健侧卧位，常规术区消毒铺巾后，取患侧股骨转子尖上作一长约3cm-4cm皮肤切口，于转子尖处用开孔器开孔，向髓腔内插入金属导针，C型臂X光透视下证实金属导针位于髓腔内，用空心近端扩髓器充分扩髓，助手牵引复位骨折断端，选用合适大小的PFNA插入髓腔，针尾内陷皮质内约1.0cm，拔出金属导针，于C型臂X光透视下了解骨折复位情况及髓内钉位置、长短是否合适，避免骨折端旋转移位，调整好前倾角，连接瞄准器固定架。钻入刀片螺钉导针，C型臂X光透视股骨近端正侧位，确定导针固定于股骨颈中用空心钻沿金属导针钻透股骨外侧皮质，测量需刀片螺钉长度，选用相应长度防旋转刀片螺钉沿导针敲入股骨颈内，再次用C型臂X光透视下了解骨折复位情况及螺钉固定位置及长度情况。利用瞄准器固定远端一枚锁钉，透视下确定锁钉固定可靠。清洗、消毒创口分别关闭切口。

1.3 术后护理 术后麻醉失效后就开始锻炼下肢肌肉等长、等张收缩，促进静脉及淋巴回流，减轻肢体肿胀，加速静脉回流避免深静脉血栓形成风险。术后3-5天行下肢关节主、被动活动促进功能康复锻炼，可扶助行器下床行走避免发生长期卧床的并发症。术后2周行切口拆线，每月复查一次X线了解骨折愈合情况。

2 结果 本组46例，随访10月-32月，平均随访18月，均获一期坚固愈合，术后无切口感染、髋内翻、内固定松动、断裂及骨不愈合发生。

3 讨论 股骨近端骨折多发生于老年病人，主要病因是外力撞击及跌倒时髋部肌群强力外展或收缩，导致患者髋关节出现内翻畸形或粗隆部内翻引起。股骨近端骨折固定方法较多，按Evans 分型，简单I型及II型骨折可采取

DHS固定， 其优点是螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定，有加压和滑动的双重功能,具有动静加压作用，动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。但其缺点：需手术切口较大，出血量偏多，术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供。存在相对不稳定，抗旋转能力弱，骨质疏松患者有一定的拉力螺钉切出率。其颈干角固定为130度或135度，无法根据患者自身的实际颈干角进行调整，容易导致螺钉松动、折弯，甚至钢板断裂，并且该方式抗旋转能力较差，容易出现髋内翻畸形。钢板位于负重线外侧，固定力臂大，不适用于逆粗隆间骨折。LISS钢板固定可用于粉碎性骨折，符合生物力学固定。但不易闭合复位及内固定，同样需手术切口较大，出血量偏多，骨质疏松患者股骨颈螺钉有切出头颈可能，且为偏心位固定，若遇内侧壁不稳定骨折，有内固定钢板断板风险。PFNA对股骨颈基底部骨折、股骨转子间骨折、股骨反转子间骨折及股骨转子下骨折均适用，尤其适用于老年骨质疏松患者及不稳定的股骨近端骨折。PFNA的主钉顶端有6°的外翻弧度能使主钉顺利插入，螺旋刀片钉的芯的直径是逐渐增加的，从而确保填压骨质，减少骨量丢失，增加了螺钉把持力。抗旋转稳定性和抗外翻畸形能力强。该固定为髓内中心位固定，能较均匀承受轴向压力，增加了骨折端稳定性，减少内固定断裂的可能。手术只需于转子尖上方作一小切口就能闭合复位内固定，手术创伤小，手术时间短，出血量少，有利于患者术后病情恢复，可早期下床活动及功能锻炼，有效减少患者并发症及改善患者生活质量，减轻患者家庭负担。有报道年轻患者采用PFNA固定有骨头坏死风险，故此法仅适用于老年患者。

手术技巧及注意事项：手术行转子尖开口时，需沿股骨轴向开口，尽量靠转子尖偏内，便于主钉插入，尤其是合并大转子处骨折。但是避免从梨状窝处开口，以免损伤梨状窝动脉血管，影响股骨头血运导致股骨头发生缺血坏死。一部分患者股骨远折端有下沉情况，术中C型臂透视正位不能发现，需侧位检查发现，需采取推顶及利用辅助切口骨钩等方法复位插入主钉导针引导主钉插入。遇复杂不稳定性骨折，尤其是合并后内侧壁不稳定骨折，若闭合复位困难，需果断切开复位，可予以复位后采取钢丝或者钛缆捆扎固定后再插入PFNA固定。在置入刀片螺钉前C型臂透视确保固定位置位于股骨矩上方股骨颈内，避免螺钉切出股骨颈。

综上所述，采用小切口 PFNA 内固定术治疗股骨近端骨折，可减少患者手术创伤及术中出血量，缩短术后住院时间及骨折愈合时间，降低并发症发生率，提高患者髋关节功能，改善患者生活质量，减轻患者家庭负担，值得临床推广。

参 考 文 献

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通信作者：李尚权，Emai:936989893@qq.com