急性重症胰腺炎诊断治疗

急性重症胰腺炎诊断治疗

朱玉国

菏泽市益民普外科医院 274000

摘要：探索急性重症胰腺炎（SAP）的诊断、治疗原则及方法。彩色B超、CT检查有助于SAP的早期诊断，针对患者具体情况采用相应的治疗办法是治疗SAP成功的关键，合适的手术时机可减少并发症的发生、提高治愈率。

关键词：重症胰腺炎；手术治疗；非手术治疗

临床资料

一般资料摘要:38例SAP中男姓16例，女姓22例，年龄30～80岁，平均年龄50.2岁。60岁以上占12例。胆源性者19例（占50.0%），饮酒、暴食者7例（占18.4%），不明原因者12例（占31.6%）。临床表现摘要：均有典型的上腹部胀痛，恶心呕吐，腹膜刺激征阳性，肠鸣音减弱或消失，有不同程度的腹水，大多腹穿抽出暗红色或淡黄色浑浊腹水，腹痛至入院时间%26lt;12h27例、%26gt;12h11例，体温%26gt;39℃8例、体温38℃～39℃12例、体温%26lt;38℃18例，其中有3例伴有黄疸，2例伴有胸水，伴有呼吸急促6例，休克3例；辅助检查摘要：除1例WBC%26lt;10×109/L外，其余均高于此值,血淀粉酶升高%26gt;1035u/L，血糖%26gt;11.2mol/L，血钙%26lt;2mmol/L（最低达1.15mol/L），28例行腹穿抽出血性腹水。31例腹部B超或（和）CT检查显示胰腺广泛肿大，其中有部分或广泛性坏死暗区，胰腺四周渗出液或有大量腹水，胆源性者同时见胆囊或胆管内结石，有的伴有胆囊增大或胆道扩张。全部病例均按照1997年全国胰腺外科学术会议的诊断标准［1］，符合急性重症胰腺炎诊断。

治疗方法摘要:所有病例入院后即予禁食，留置胃管胃肠减压，补液纠正水电解质紊乱，肠外营养支持，选择性应用广谱抗菌素抗感染，扩充血容量抗休克，应用制酸药物如H2受体拮抗剂，生长抑素如善得定（善宁）抑制胰腺的分泌，吸氧，多功能仪监护，保护其他重要脏器的功能。

38例治愈29例（76.3%）。非手术治疗12例，治愈9例；手术治疗26例，治愈20例，全组病例并发ARDS10例、急性肾功能不全6例、肝功能不全2例、心衰4例，全组死亡9例（23.7%），死亡原因为SAP出现的并发症如ARDS3例、MOF5例、消化道大出血1例。

正确及时的诊断是治疗SAP的基础摘要:SAP的诊断除了对血尿淀粉酶的检查之外，更重要的是彩色B超及CT检查，它们对胰腺内外坏死情况及腹腔渗液情况提供准确的依据。我们认为以下的彩色B超及CT表现有助于SAP的早期诊断摘要：整个胰腺肿胀，胰腺内出现低密度区，彩色B超同时可见胰腺暗区缺乏血流或血流严重减少；胰周液体渗出；大量腹水；肠胀气或胸水；CT检查还可见肠系膜水肿增厚；同时排除其他急腹症可能者，其中以前两点最有诊断意义。

3.2SAP是一种严重的急腹症，病情发展迅速，病程复杂，病死率较高，可达20%～40%［2,3］，它的治疗是综合性的，手术是其中一个重要办法。

积极的抗休克治疗摘要：给予止痛预防痛性休克，纠正水电解质及酸碱平衡，抗低血容量性休克，注重补充钙，控制高血糖。

减少胃肠道、胰腺的分泌摘要：①禁食、胃肠减压；②制酸剂的应用。SAP常可引起应激性溃疡，出现大出血导致患者死亡，临床上应用H2受体拮抗剂如雷尼替丁、甲青咪胍或应用质子泵拮抗剂如洛塞克，一方面可抑制胃酸、保护胃黏膜，还可间接使胰酶的分泌减少，保护胰腺。③减少分泌药物的应用。生长抑素如善得定或施他宁不仅可抑制胃泌素和胃酸、胃蛋白酶的分泌，更重要的是减少胰腺的内、外分泌，从而有效地预防并发症。善得定早期开始应用时可用0.1mg皮下注射，每6h一次，共用5d，接着可改为每8h一次，共用5d，后再改为每12h一次，整个疗程为2～3周。

抗感染治疗。抗菌素的应用目前有不同的意见，汤耀卿等［4］认为SAP发生后常引起腹腔多菌种的混合感染，主张早期联合应用抗菌素，但SlavinJ［5］则不主张早期应用抗菌素，他认为早期抗菌素的应用反而会增加细菌耐药性及条件致病菌的感染，甚至会掩盖病情。我们则认为应结合实验室血白细胞检查及腹水检查情况适时应用，本组病例中，早期运用广谱抗菌素治疗的过程中，有8例伴有霉菌感染，其中肠道5例，呼吸道2例，腹腔1例。

其它对症辅助治疗及并发症的防治。①SAP是一种高消耗性疾病，患者体质虚弱，营养支持十分必要，早期肠内营养又不适合，故静脉营养应及时跟上，提高患者的体质；②SAP形成后腹腔的炎症主要是化学性及细菌性炎症反应，常致肠麻痹，腹胀严重，肛门无排气排便，故促进肠蠕动减少肠内细菌转位及毒素的吸收十分重要。我院在治疗SAP的过程中常规应用中药方剂清胰汤经胃管注入及经肛管保留灌肠，对促进胃肠功能的恢复起到较好的功能；③SAP常影响全身多脏器的功能，应加强对各个重要脏器非凡是肺、肾、心、肝等脏器功能的监测以防出现MOF。

依具体病情决定手术，手术是有效治疗的手段之一。

手术时机及手术方式，应针对患者具体情况采取相应的治疗办法，不能以时间的早晚决定手术，手术的目的在于清除胰腺坏死组织，引流腹腔积液，减少毒性产物的吸收，避免中毒性休克、ARDS、急性肾衰等并发症，然而把握好手术的适应症、手术时机及手术方式对于治疗效果起着关键性功能。本组有2例由于早期过度坚持非手术治疗，忽视腹腔引流手术的重要性，患者持续高热，白细胞进行性升高，腹胀症状逐渐加重，腹腔大量的浑浊血性腹水，虽于发病一周以后手术，但由于术后出现严重的并发症，1例死于ARDS，1例死于中毒性休克、肾功能衰竭。我们认为，对于非胆源性的SAP，应因人而异，早期（一周内）症状较轻，保守治疗有好转者可暂不考虑手术，对于在治疗过程中无效、患者持续高热、白细胞进行性升高，血压下降或CT、B超定位下穿刺抽出脓性腹液时，应及时中转手术［6］；若腹腔中有大量的血性液体或者腹液虽不是血性但较为浑浊，其中有大量脓细胞，不论病程长短也应及时手术，进行腹腔冲洗引流，因腹腔内大量腹水表明胰腺有严重的炎症或出血坏死，大量的胰酶侵犯腹腔，大量的腹水无法自行吸收，细菌滋生，毒性物质吸收，从而损害其它重要脏器；若B超或CT检查腹液量较少或较局限于胰腺四周和小网膜囊内者可暂不考虑手术。