经皮微创与保留棘上韧带开放椎弓根内固定治疗胸腰段椎体骨折的临床比较研究

经皮微创与保留棘上韧带开放椎弓根内固定治疗胸腰段椎体骨折的临床比较研究

杨益宏１贺西京２

杨益宏１贺西京２通讯作者１．西安高新医院骨一科陕西西安７１００６１;２．西安交通大学第二附属医院骨科陕西西安７１０００３

【摘要】目的分析比较胸腰段单节段椎体骨折经皮微创和保留棘上韧带开放椎弓根螺钉内固定的临床疗效.方法回顾胸腰段椎体骨折(AO分型A型)６７例获得１年以上随访患者,经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗组２１例,开放椎弓根椎弓根螺钉内固定组４６例两组,对比二者各种指标.结果手术时间、两组术前后凸Cobb??s角、伤椎前缘高度两组间比较没有统计学差异(P＞０．０５)．术中出血和术后引流以及疼痛等,微创组明显低于开放组(P＜０．０５).结论两种方法治疗胸腰椎骨折都安全有效,但经皮微创更优.【关键词】胸腰椎骨折;椎弓根钉内固定;微创脊柱外科手术【Abstract】ObjectiveTocomparethesinglesegmentthoracolumbarvertebralfracturesminimallyinvasivepercutaneousfixationofclinicalefficacyandretenＧtionwithinthespineligamentopenpediclescrew．Methodsthoracolumbarvertebralfractures(AOclassificationtypeA)６７casesweremorethanoneyearoffolＧlow－upofpatients,after２１casesofminimallyinvasivepercutaneouspediclescrewfixationgroup,withintheopenpediclepediclescrewfixationgrouptwogroupsof４６cases,comparedtothetwoindicators．ResultsTheoperationtime,twogroupsofpatientsbeforeandaftertheconvexCobb??sangle,theleadingedgeofverＧtebralcomparisonwasnotstatisticallysignificant(P＞０．０５)betweentheheightoftwobloodlossandpostoperativedrainageandpain,minimallyinvasivegroupwassignificantlylowerthantheopengroup(P＜０．０５)．ConclusionThetwomethodsthoracolumbarfracturesaresafeandeffective,butminimallyinvasiveperＧcutan【eKoeuysbweotrtdesr】．thoracolumbarfractures;pediclescrewinternalfixation;minimallyinvasivespinalsurgery【中图分类号】R２７４．１【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６１１－０１

经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折可以获得与开放手术同样效果,还能最大限度减少手术副损伤和并发症并缩短康复时间,越来越受到广大骨科医生的亲赖.现将本院２０１０年１月~２０１４年１０月胸腰段椎体压缩骨折(AO分型A型)６７例根据患者的意愿和经济条件分成经皮微创椎弓根内固定治疗组２１例和开放椎弓根内固定组４６例两组两种手术方式进行比较,现报道如下:５临床资料与方法５．１病例纳入标准与排除标准

１．无神经损伤的单节段胸腰段(T１１－L２)椎体骨折;２、年龄范围５５岁＞年龄＞１８岁;３、病程＜１周.排除标准:１、伴有神经损伤需椎板减压;２．年龄＜１８岁,＞５５岁严重骨质疏松者;３．陈旧性骨折、４．脊柱肿瘤或转移瘤患者.５．２临床资料２０１０年１月~２０１４年７月胸腰段椎体压缩骨折(AO分型A型)６７例根据患者的意愿和经济条件分成经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗组２１例和开放椎弓根椎弓根螺钉内固定组４６例两组.经皮微创组:２１例,男性１６例,女性５例,年龄２５~５０岁,平均３７岁.损伤节段:胸１２椎体８例,腰１椎体９例,腰２椎４例.损伤原因:车祸１０例,高出坠落７例,重物砸伤４例．.手术时间:６h~９６h,平均１２．５小时.开放组:４５例,男性３１例,女性１４例,年龄２５~５５岁,平均３８岁.损伤节段:胸１２椎体１３例,腰１椎体１９例,腰２椎１３例.损伤原因:车祸１６例,高出坠落１５例,重物砸伤１４例．.手术时间:４h~９６h,平均２０．５小时.术前常规进行胸腰段正侧位X线、CT、MRI检查了解骨折椎体高度、失状位Cobb??s角的变化情况,椎管有无占位骨块,椎弓根骨折情况、及排除陈旧性骨折和椎体肿瘤.

５．３治疗方法:经皮微创椎弓根螺钉内固定手术:患者全麻后俯卧位,腹部悬空胸部、髋部、踝部垫枕,脊柱过伸复位,复位后透视确定椎弓根体表定位点(左侧在９－１０点,右侧在２－３点处)划线标记,消毒铺巾.皮肤标记处切口,置入导针确定导针在椎弓根内,位置满意,沿导针植入空心椎弓根螺钉,相同方法植入其他椎弓根螺钉,选择适当长度连接棒植入,拧紧螺钉利用连接棒弧度进行再次复位并固定.冲洗伤口缝合,不放引流.术后即可翻身,４周后在支具保护下下地活动.开放椎弓根螺钉内固定手术:同样俯卧位脊柱过伸复位,透视确定近端远端椎弓根进针点平面,确定手术切口并标记.消毒铺巾.切开皮肤皮下、腰背筋膜,保护棘上韧带、于棘上韧带两侧切开、显露棘突两侧根部椎板,关节突,确认椎弓根进针点,开路椎钻孔、椎弓根探子检查骨道四壁无误,分别放入定位针透视无误后植入椎弓根螺钉,放置连接棒,再次撑开复位固定,安防横梁.术后放置引流管,不植骨.１．４术后处理４８小时拔除引流管,４周后佩戴支具下地活动.术后常规使用镇痛同微创组.

５．４临床疗效评价评价每个病人的手术时间、．术中出血、比较术前和术后伤椎前缘高度、Cobb??s角,变化状况,在随访期间采用疼痛评分评估术前及术后各时间段的疼痛情况.５．５统计学处理采用SPSS１７．０统计软件对数据进行处理与分析,计量资料用x±s表示,手术前后数据的比较采用配对t检验,检验水准a＝０．０５.６结果６．１手术一般情况２组患者手术情况无明显差异,手术过程顺利,术中微创组１例发生椎弓根螺钉滑丝、术后生命体征平稳,术后切口延迟愈合开放组３例,术后均无脊髓神经损伤并发症.２组患者随访X线片显示骨折复位固定良好,无内固定断裂及伤椎高度丢失.术后１年,Macnab功能标准评价,微创组优为２０例,良１例;开放组优４３例,良３例.两组术后功能评分为优的比率比较,差异无统计学意义(P＞０．０５).

６．２手术参数在术中出血量和术后引流方面,微创组明显优于开放组(P＜０．０５),手术时间、Cobb??s角矫正度数无明显统计学意义.见表１．２．３随访结果术后随访１年,微创组术后１周、术后１月、术后１２月疼痛视觉模拟量表评分分值明显低于开放组.微创组１月,疼痛基本消失;开放组１月到１２个月,疼痛逐渐减轻,两组差异均有统计学意义(P＜０．０５),见表２.

７讨论本组微创椎弓根螺钉内固定治疗２１例与开放组４６相比显示出了其明显的优势,不仅达到了与开放组相同的影像学效果,两组在Cobb角、伤椎前缘高度等畸形矫正方面无明显差异,中长期随访矫正度丢失情况亦无明显差异,在术中出血、术后引流量、术后并发症、术后疼痛恢复均明显优于开放组.．１本组开放手术均从棘上韧带两侧显露棘突、椎板、关节突避免术中对棘上韧带的医源性损伤.开放手术虽然可以保留了棘上韧带、棘间韧带等后方复合体,但是术中在显露椎板、关节突关节和椎弓根进针点过程中对于椎旁肌肉的持续牵拉引起肌肉缺血以及支配椎旁肌的神经损伤,日后肌纤维瘢痕化,造成患者长时间椎旁肌萎缩和慢性腰痛.术后伤口由于牵拉损伤、电刀止血时对于皮下和肌肉组织的烧烁,个别病人发生伤口延迟愈合甚至感染并发症,本组开放组则有３例切口延迟愈合,而微创组无一例切口延迟愈合、感染.３．２经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折,无需显露椎板、关节突关节、横突等骨性结构,避免了对椎旁肌肉的大范围剥离,创伤小、出血少,保留了脊髓神经背支内侧支对椎旁肌的营养支配,减少椎旁肌肉大范围损伤、防止肌肉失神经性萎缩变性.术后１周两组比较微创组疼痛较开放组轻证实:微创组能降低术后局部和全身反应.而且术中不损伤小关节,减轻后期关节突关节退变程度,减少术后腰背痛.然而脊柱椎弓根螺钉微创置入过程中也存在一些问题,术中不能直视脊柱的解剖标志,完全依赖术中透视影像或计算机辅助系统的引导,经皮置钉手术仍然具有较高的椎弓根螺钉穿破的风险,微创误置率为３％~２３％,近年来,术中肌电监测能有效避免椎弓根螺钉的误置和避免术中反复透视造成的射线损伤.因此术中可配合肌电监测提高手术的安全性.综上所述,经皮微创椎弓根置钉与保留棘上韧带开放手术置钉相比,完全避免了椎旁肌肉的剥离,减少手术出血,椎旁肌肉损伤明显减少,保护了椎旁肌肉的神经支配,明显降低了手术创伤导致的椎间小关节的退变和术后腰背痛的发生率,明显降低切口延迟愈合率的发生,但其也存在椎弓根螺钉误置风险、术中需要反复透视、射线损伤等弊端.参考文献[１]王春,林永绥,刘清平等．经皮长尾可折U形空心椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折的疗效评估[J]．２０１２,２２(７):６２７－６３３．[２]张志文,尚希福,段丽群等．微创经皮与传统开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床对比研究[J]．２０１２,５(２):１０６－１１１．[３]聂锋锋,张英华,黄寿国等．经皮微创椎弓根内固定与开放手术治疗胸腰椎骨折:Cobb??s角与椎体前缘高度恢复的比较[J]．中国组织工程研究[２０１４,１８(４４)７０９５－７０９９．４]王洪伟,李长青,胡勇等．术中肌电监测在脊柱微创椎弓根螺钉置入中的应用[J]．中华创伤杂志２０１４,,３０(６):６２９－６３０．