肋骨骨折重建术多模式镇痛效果临床观察

肋骨骨折重建术多模式镇痛效果临床观察

王向兵巢齐放刘炜

王向兵巢齐放刘炜（江苏大学附属武进医院麻醉科江苏常州213002）

【摘要】目的观察肋骨骨折重建术后多模式镇痛的镇痛效果；方法40例急诊肋骨骨折重建术患者，随机分为两组，对照组（C组）和多模式镇痛组（M组），每组20例，观察各时间点VAS评分及Ramsay镇静评分，并记录患者的满意度及副作用发生情况；结果M组VAS评分显著低于C组（P＜0.05），M组4小时和48小时的Ramsay评分较低（P＜0.05），且M组患者恶心发生率显著降低，嗜睡明显减少（P＜0.05）；结论多模式镇痛效果较好，且副作用下降。

【关键词】多模式镇痛瑞芬太尼酮咯酸氨丁三醇肋骨骨折

肋骨骨折重建术术后疼痛可严重影响呼吸及咳痰功能，干扰术后康复，增加并发症，而单一的镇痛方式多难以取得满意的镇痛效果。多模式镇痛是通过作用于疼痛病理生理机制的不同时相和靶位来获得最佳的疗效,并减少单一药物和方法的不足及副作用[1]。本研究探讨了多模式镇痛用于肋骨骨折重建术的镇痛效果及副作用。

1资料与方法

1.1一般资料选择ASAⅡE～ⅢE级的需行肋骨骨折重建术的患者40例，男性35例，女性5例，年龄42～62岁，体重50～78kg，自愿接受术后镇痛并签署知情同意书。无精神疾病史和家族史，并排除正在使用喹诺酮类抗生素、严重的肝肾及血液系统功能障碍、支气管哮喘病史、正在使用阿片类或麻醉性镇痛药者、药物滥用史者、非甾体类抗炎药过敏史者等。

1.2麻醉方法选择全身麻醉，术前30min给予鲁米那100mg，阿托品0.5mg肌注。麻醉诱导前静脉注射地塞米松10mg、盐酸昂丹司琼8mg。麻醉诱导使用咪达唑仑0.04mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg，双腔支气管导管插管准确对位后呼吸机控制呼吸。瑞芬太尼（6～10μg/kg/h）、丙泊酚（5～8mg/kg/h）持续泵注维持麻醉，并间断使用维库溴铵维持肌松。术中监测SpO2、ECG、NBP。

1.3分组及给药方案随机分为两组，每组20例。C组为对照组，麻醉诱导前静注生理盐水2ml，术后开始镇痛，镇痛泵内含有瑞芬太尼2.5mg，盐酸昂丹司琼8mg加生理盐水至100ml；M组为多模式镇痛组，诱导前静注酮咯酸氨丁三醇60mg，并进行肋间神经阻滞，术后接镇痛泵，内含瑞芬太尼1.5mg，盐酸昂丹司琼8mg，酮咯酸氨丁三醇60mg加生理盐水至100ml。镇痛泵背景剂量2ml/h，单次PCIA量0.5ml，锁定时间15min。肋间神经阻滞使用0.25%罗哌卡因3ml注射于手术肋骨及上下各一肋骨。

1.4观察指标根据疼痛视觉模拟评分（VAS），用0～10数字对疼痛强度进行分级。于复苏后、术后4、8、16、48h对患者进行VAS评分。同时评估并记录Ramsay镇静评分。在完成术后镇痛治疗时，记录镇痛过程中镇痛泵的按压次数，并要求患者对术后镇痛治疗期间的镇痛效果进行评估。记录围术期患者的MAP、HR、RR及SpO2的变化。观察并记录恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应的发生例数。

1.5统计方法采用SPSS11.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05认为有统计学差异。

2结果

2.1一般资料两组患者的性别、年龄、体重、手术时间、术中出血量、术中瑞芬太尼用量等方面无显著性差异。

2.2VAS评分两组患者镇痛满意度均80%以上。与C组相比，M组术后VAS评分除48小时外均显著降低（P＜0.05）（表1）。两组镇痛泵按压次数A组为7.2±2.5，B组为6.2±1.9（P＞0.05）。

Ramsay镇静评分两组患者Ramsay镇静评分2～4分,均属镇静满意。与C组相比，M组4小时和48小时的Ramsay评分较低，有统计学差异（P＜0.05）（表２）。

2.3术后副作用发生情况两组均无明显呼吸抑制发生。与C组相比，M组患者恶心发生率显著降低，嗜睡明显减少（P＜0.05），其他副反应发生率两组无显著统计学差异。

3讨论

本研究结果显示，术前应用酮咯酸氨丁三醇及罗哌卡因肋间神经阻滞，术后联合应用酮咯酸氨丁三醇与瑞芬太尼的多模式镇痛，可以显著减少瑞芬太尼的用量，取得较好的镇痛效果，且瑞芬太尼相关副作用下降。

术前、术中及术后联合应用镇痛技术及药物可以防止疼痛超敏反应的建立，获得最佳的镇痛效果[2]。疼痛的病理生理学机制复杂,包括多个外周和中枢的受体及感受器。多模式镇痛是通过作用于疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，通过综合应用外科学、麻醉学、疼痛神经生物学、疼痛治疗学等的最新技术，来获得最佳的疗效,并减少单一药物和方法的不足及副作用,被看作是术后康复的“快通道”[3]。

瑞芬太尼为强效阿片类镇痛药，为纯μ受体激动剂，缓慢用药对心血管系统影响小。同时由于其含有酯键，可被血浆中非特异性酯酶迅速水解，不论静脉输注时间多长，其半衰期始终在4min以内，因此更为适合用于长时间用药而不引起蓄积，从而可避免因血药蓄积而引起的呼吸抑制的发生。酮咯酸氨丁三醇是第一个可供注射的非甾体类抗炎药，为非麻醉性镇痛药，它主要通过阻断花生四烯酸的环氧化酶，抑制前列腺素的合成来发挥作用。其具有起效快，吸收好，生物利用度高以及止痛有效维持时间长等特点，可增强阿片类药物的镇痛效果。本研究结果也显示联合应用酮咯酸氨丁三醇时瑞芬太尼的用量显著减少。使用罗哌卡因进行肋间神经阻滞，可以阻断组织损伤后炎症介质或致痛物质作用于外周神经末梢所产生的原发性和继发性痛觉过敏，同时阻断伤害性冲动向脊髓的传导。本研究结果表明，肋间神经阻滞与瑞芬太尼及酮咯酸氨丁三醇联合应用的多模式镇痛方式较传统的镇痛方式具有更好的镇痛效果。但酮咯酸氨丁三醇可对凝血功能产生影响，有增加术后渗血的风险。但本研究中并未发现术后伤口明显渗血现象，没有出现出后活动性出血现象。研究中未进行凝血功能的监测，这也是本研究的不足。

综上所述，多模式镇痛方式用于肋骨骨折重建术术后镇痛具有较好的效果，且副作用有所减少，值得临床推广。

参考文献

[1]SkinnerHB.Multimodalacutepainmanagement.AmJOrthop,2004,33(5Suppl):5-9.

[2]BadnerNH,BourneRB,RorabeckCH,etal.Intra-articularinjectionofbupivacaineinkneereplacementoperations.Resultsofuseforanalgesiaandforpreemptiveblockade.JBoneandJointSurgAm,1996,78(5):734-738.

[3]KehletH,WilmoreDW.Multimodalstrategietoimprovesurgicaloutcomes[J].AmJsurg,2002,183(6).