剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床分析

剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床分析

李松芳

李松芳（河南省长葛市妇幼保健院妇产科河南长葛461500）

【摘要】目的探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的诊治及预防。方法总结分析我院2008年2月至2012年2月收治的14例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症患者的病例资料。结果依据剖宫产术后腹壁切口处子宫内膜异位症典型病史特点及临床表现，术前基本可明确诊断。14例均予手术治疗，术后随访均无复发。结论腹壁切口子宫内膜异位症是剖宫产术后远期并发症之一，治疗首选手术，提高产程处理技术，降低剖宫产率，严防医源性内膜种植是预防本病的关键。

【关键词】剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症预防治疗

近年来随着医学的发展及社会等诸多因素的影响，剖宫产率呈逐年递增趋势，导致了剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生，其发病率亦有所增加，是剖宫产术后远期并发症之一，作为一种较为特殊类型的内膜异位症，由于子宫蜕膜在妊娠各期有种植能力。分娩及剖宫产时可发生在会阴和腹部的手术切口［1］。剖宫产术后腹壁切口出现逐渐增大的肿块，呈周期性疼痛，虽不危及生命，患者的生活质量却受到严重影响，日益受到广大妇产科工作者的重视，以下是我院自2008年2月～2012年2月收治的14例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症患者的临床资料，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

我院14例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症患者，年龄在20～42岁，平均27.5岁,择期剖宫产9例，急诊剖宫产5例，腹壁横切口12例，纵切口2例，发病时间为剖宫产术后6个月～6年。

1.2临床表现

14例患者均于数月至数年后在剖宫产术后腹壁切口瘢痕处发现疼痛性包块，包块边界不清，质地韧或呈实性，呈圆形或椭圆形，固定、活动度差，多位于皮下、筋膜下，1例位于腹肌下方，包块周边可不规则，直径为0.8～5cm，月经来潮时出现，经期包块增大，伴疼痛，呈进行性加重，随时间延长，包块逐渐增大，经后包块缩小疼痛感逐渐减轻或消失，患者的皮下肿块较浅时，经期局部皮肤呈紫蓝色。

1.3辅助检查

所有患者超检查结果：腹壁切口瘢痕附近可探及边界不规则、无完整包膜，实性非均质性或实性为主的低回声或混合回声团块，内部漂浮有内膜碎片，如囊液、粘稠呈颗粒状细小回声的超声图像；血清CA125结果：可正常或偏高。

1.4治疗方法

1.4.1依据“减轻和控制疼痛，缩减和去除病灶，预防和减少复发，治疗和促进生育”的内异症治疗目的，本组14例患者按治疗方法分为手术组9例与药物组5例：手术组9例患者均行手术治疗，行包块及病灶周围纤维结缔组织切除术。药物组5例患者给予口服药物：米非司酮片每天1次，每次12.5mg，6个月为1疗程。

1.4.2观察指标观察治疗后患者腹壁切口包块大小、疼痛症状、体温、血压、脉搏，重点是月经期间的上述指标变化，随访时间1-2年，综合评价治疗效果；临床评价：两组患者均生命体征平稳，有效治愈：包块消失或缩小，无疼痛或疼痛明显减轻，随访切口无包块发生、无经期疼痛；无效：切口包块大小及经期疼痛症状无改善。

1.5统计方法

采用SPSS13.0软件进行统计，计数资料采用精确概率法,差异为P<0.05，具有统计学意义。

2结果

手术组9例患者经手术治疗，切口愈合均为甲级，术后送检标本病理报告：所送标本可见子宫内膜腺体、间质、出血及纤维素成分，子宫内膜异位症诊断成立。术后经过1-2年随访切口无包块及经期疼痛发生，治愈率为100.00%；5例药物组患者治愈3例有效治愈率为60.00%。依据乐杰主编的7版“妇产科学”中“手术+药物为内异症的金标准治疗”，综合上述情况说明：有效治愈率手术组明显高于药物组。

3讨论

3.1发病机制

妇女育龄期是子宫内膜异位症的高发年龄，具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症［2］，在全身任何部位可出现异位内膜侵犯，位于盆腔内占绝大多数。由于近年来不断上升的剖宫产率，出现剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症亦不少见，有报道：剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发病率为0.03%～10%[3]。该病多发于育龄妇女，近年来发病率逐年上升，易于浸润扩散和复发，被称为良性病变恶性行为。异位子宫内膜来源至今尚未阐明，目前主要学说有几种：子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传学说、免疫调节学说。实验和观察证明子宫内膜在不同时期的种植能力不同，次序排列为经前期>月经期>早期妊娠>晚期妊娠，剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生原因可能有：进入宫腔的经腹手术尤其是剖宫取胎术，术中未用纱布垫保护好子宫切口周围术野，使宫腔内容物溢入腹腔或腹壁切口；多次的宫腔手术操作；徒手剥离胎盘未及时更换手套；缝合子宫切口时缝线穿过子宫内膜层；缝合腹膜等其他组织时再用缝合子宫的缝针；关腹时未及时更换手套及用生理盐水彻底清洗创面、清洗器械等，使医生在手术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。近年来剖宫产率的上升，造成子宫内膜对切口的污染不能完全避免和排除，而多数剖宫产患者并没有发生子宫内膜异位症，北京协和医院妇产科郎景和教授的“在位内膜决定论”对此曾有阐述：由于在位内膜细胞的粘附、侵袭和血管形成能力对于子宫内膜异位症患者和非子宫内膜异位症妇女有明显差异，因此在位内膜的生物学特质对于患者的发病起重要作用。

3.2诊断与治疗

依据腹壁切口异位症患者的典型病史、症状、体征及辅助检查不难做出诊断：有剖宫产史的育龄妇女，腹壁切口瘢痕处有痛性包块形成，包块经前疼痛开始，经期严重，经后疼痛逐渐缓解，其大小：经期增大，经后缩小，包块大小及疼痛程度出现类似月经周期变化；且随月经次数增多呈进行性加重；B超及病灶组织病理学检查可有助于包块定位及支持术前诊断，排除腹腔内病变。确诊前需要与本病鉴别的疾病有：腹壁皮脂腺囊肿、切口感染、异位转移性肿瘤及腹壁炎性包块等。多篇报道显示：子宫内膜在腹壁切口的存留时间越长，其种植侵袭力越强。因此诊断一经明确，治疗方案首选手术治疗。

3.3预防

作为一名基层妇产科医师面对逐年递增的剖宫产率，剖宫产术后近远期并发症随之增多，患者痛苦，医生棘手，减少或杜绝上述问题的发生，从我们医者自身做起，是本人写这篇文章的原意，希望能与同道们共勉。腹壁切口处的子宫内膜异位症即医源性种植，可通过预防来减少发生，其严重影响患者生活质量，确认腹壁切口子宫内膜异位症是可以预防的，因此首先因此首先必须增强医生责任心，向广大产妇宣传自然分娩的益处和剖宫产的危害，倡导自然分娩。其次严防医源性内膜种植是预防本病的关键：术中要用纱布垫保护好子宫切口周围创面，防止宫腔内的血液污染切口，接触宫腔的纱布不要再接触手术切口其他部位，接触宫腔的器械要清洗干净，主张胎盘自然剥离而非急于人工剥离，尽量减少宫腔操作次数，即使手取胎盘，手套要及时换掉；缝合切口的缝线准备三根：子宫切口、腹膜及前鞘腹壁切口各一，缝合子宫切口时缝针不可穿透子宫内膜，缝合腹膜前要用生理盐水清洗腹腔及切口创面，尤其是横切口两端。从思想上重视剖宫产术，避免盲目追求手术速度，此外重视母乳喂养宣教工作，产妇母乳喂养对切口内异症的发生也有预防作用。

参考文献

[1]李楚兰.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症21例临床分析.内蒙古中医药，2011,30(11)：59.

[2]乐杰，主编.妇产科学.第七版.北京人民出版社，2005：325.

[3]广怡,余国燕.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的诊疗体会[J].中国医药导刊,2011，13(1):169.