妊娠合并病毒性肝炎诊疗体会

妊娠合并病毒性肝炎诊疗体会

金凯

金凯（大兴安岭地区松岭区古源卫生院165013）

关键字：妊娠合并病毒性肝炎诊断治疗

一、发病特点

病毒性肝炎为多种病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病，致病病毒包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒及戊型肝炎病毒5种。

甲型肝炎病毒(HAV)是一种微小的RNA病毒，分类属小RNA肠道病毒属72型。甲肝经过消化道传播，一般不通过胎盘传给胎儿，故垂直传播的可能性极小。抗HAV-IgM阳性即可诊断。

乙型肝炎病毒(HBV)又称为Dane颗粒。人体感染HBV后血液中可出现一系列有关的血清学标志。e抗原(HBeAg)是核心抗原的亚成分，其阳性提示体内病毒在复制，有传染性；持续阳性可发展为慢性肝炎。HBV感染人体后可造成急性、慢性或无症状性携带者，少数可并发重症肝炎。乙型病毒性肝炎(简称“乙肝”)孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高，此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或急性重型肝炎有关。急性重型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生急性重型肝炎。有人认为妊娠期易于产生非特异性超敏反应，且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态，所以在孕期发生重症肝炎或急性重型肝炎的概率显著增加。动物实验证明孕兔在产前和产后的急性肝坏死更加严重，所以近年来主张在孕早期如HBsAg滴度高的同时HBeAg阳性者可行人工流产。在妊娠晚期由于肝脏血流量相对不足，而并发肝炎之后，肝脏血流量更相对降低，因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。

丙型肝炎病毒(HCV)为有包膜的单链RNA病毒。主要通过输血、血制品、母婴等途径传播。易转化为慢性肝炎。

丁型肝炎病毒(HDV)为一种有缺陷的嗜肝RNA病毒，必须依赖HBV的存在。传播途径与HBV基本相同。

戊型肝炎病毒(HEV)为正链单股的RNA病毒。HEV主要传播途径是肠道感染。

二、诊断

(一)病史与肝炎患者密切接触史，或有输血史等。

(二)临床表现

出现不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状，如：恶心、呕吐、腹胀和肝区疼痛及乏力等。

(三)实验室检查

1．血象检查急性期白细胞常常稍低或正常，淋巴细胞相对增多；慢性肝炎白细胞常常减少；急性重型肝炎白细胞和中性粒细胞百分比可以显著增加。

2．肝功能检查主要是丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶等。

3．血清学检查病毒学指标，如病毒的病原学和有关抗体。

(1)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)：为最常用的乙肝感染指标。在感染潜伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可为阳性；当HBsAg为高滴度时，则e抗原(HBeAg)也同时为阳性。临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的，应与临床表现及其他指标结合判断。

(2)乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)：为有保护性的抗体。急性乙肝病毒感染时，经过一段时间，出现抗-HBs提示机体获得了免疫力。

(3)乙型肝炎e抗原(HBeAg)：是HBcAg的降解产物，急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg。e抗原的亚型e1、e2更反映了乙肝病毒复制的活性。

(4)乙型肝炎e抗体(抗-HBe)：一般当HBeAg在血中消失，而后出现抗-HBe，提示病毒复制减少，传染性降低，病情多渐趋稳定。

(5)核心抗体(抗-HBc)：在急性感染时，HBsAg出现后2～4周，临床症状出现之前即可检出。所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。

(6)乙型肝炎病毒DNA(HBV-DNA)：HBV-DNA阳性是乙型肝炎病毒复制的直接证据及传染性指标。HBV-DNA与HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡关系。凡是HBeAg阳性的血中，86％～l00％可检测到HBV-DNA。

4．乙肝病毒胎内感染

(1)新生儿脐血清HBsAg阳性可为参考指标。

(2)新生儿脐血清HBcAb-IgM阳性即可确定宫内感染。

(3)如有条件，测脐血清乙肝病毒DNA阳性，更可确诊，但此项指标在国内尚不能推广应用。

(四)症状

以下症状有助于妊娠合并重症肝炎的诊断：①消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水；②黄疸迅速加深，血清总胆红素值>171μmol／L；③出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，胆酶分离，白蛋白／球蛋白比例倒置；④凝血功能障碍，全身出血倾向；⑤迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷；⑥肝肾综合征出现，急性肾衰竭。

三、治疗

(一)轻症肝炎的处理

妊娠期处理原则与非孕期相同。应适当休息、避免过量活动。饮食以高营养、易消化的食物为主。避免服用可能损害肝的药物。

1．一般治疗除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外，并给予清淡及低脂肪饮食，每日应供给足够热量，如消化道症状较剧烈，则应给予葡萄糖液静脉滴注。

2．保肝药物的应用每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质，有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用；维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子(凝血因子Ⅶ、Ⅹ)合成作用。一般采用维生素C3g、维生素K140mg加5％或10％葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日1次。同时给予能量合剂，如25％葡萄糖液250～500ml加辅酶A100U及维生素C3g，同时肌内注射维生素E50mg，对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液，静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者，可予适量输鲜血、人血白蛋白或血浆。

3．中草药治疗以清热利湿为主，常用茵陈汤加减。方剂：茵陈30g，山栀子12～15g，生黄芪15～20g，黄芩12g，川黄连6g，茯苓15g，当归12g，败酱草12～15g，柴胡9g，陈皮9g，每日一剂，煎服，对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。

(二)重症肝炎的处理要点

保肝治疗如胰高糖素一胰岛素联合治疗，能改善肝脏对氨基酸和氨的异常代谢，使肝血流量增加24％，有防止肝细胞变性坏死，促进肝细胞再生等作用。常用的剂量为胰高糖素1～2g／d，正规胰岛素6～12IU加入10％葡萄糖液500ml中静脉滴注，2～3周为一个疗程。人血白蛋白注射液有促进肝细胞再生的作用，每周2～3次，每次5g，溶于10％葡萄糖液中滴注。新鲜血浆也有促进肝细胞再生的作用，同时，新鲜血浆中含有凝血因子和免疫因子。对急性重型肝炎疗效尤其明显。国内研究认为血浆置换后12小时，患者的凝血功能恢复到正常的50％。门冬氨酸钾镁注射液可促进肝细胞再生，可以降低高胆红素血症，能使黄疸消退，剂量为40ml／d，溶于10％葡萄糖液500ml缓慢滴注。本品含钾离子，在肝肾综合征伴有高钾患者慎用。

预防及治疗肝性脑病：为控制血氨，要注意饮食和排便，要求低蛋白、低脂肪、高糖饮食，充足的维生素和纤维素，保持大便通畅；口服新霉素和甲硝唑等，抑制肠道大肠杆菌，减少肠道氨的形成和重吸收。复方氨基酸富含支链氨基酸，不含芳香氨基酸，可以用于治疗。肝性脑病者6氨基酸．520每日250ml，加入等量的10％葡萄糖，每日2次，静脉滴注。神志清醒后每日1次，直至完全清醒。疗程一般为5～7日，以后改用14氨基酸，每日500ml巩固疗效。

凝血功能障碍的防治：补充凝血因子，输新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、凝血酶Ⅲ和维生素K1等。

晚期重症肝炎并发肾衰竭的处理：按急性肾衰竭处理，严格限制入液量，一般每日入液量为500ml加前一日尿量。呋塞米60～80mg静脉注射，必要时2～4小时重复一次，2～3次无效后停用。多巴胺20～80mg或654-240～60mg静脉滴注，扩张肾血管，改善肾血流。监测血钾浓度，防止高钾血症，必要时予以肾透析。

(三)产科处理

1．妊娠早期急性肝炎经保肝治疗后好转者，可继续妊娠。慢性肝炎妊娠后加重，可能是肝炎急性发作，对母儿均有危害，应及时终止妊娠。

2．中、晚期妊娠尽量避免终止妊娠，因分娩过程或药物对肝脏会有影响，加重肝损伤。加强胎儿监护，积极防治子痫前期。

3．分娩期分娩前数日肌内注射维生素K1，每日20～40mg；分娩前备血，备新鲜血、凝血因子、血小板等。经阴道分娩者，可阴道助产，缩短第二产程。胎盘娩出后，加强宫缩，减少产后出血。肝炎病情严重恶化，短时间内不能经阴道分娩者，可剖宫产终止妊娠。

4．产褥期须继续随访肝功能，加强保肝治疗；产后使用广谱抗生素，预防产后出血。HBsAg／HBeAg和HBcAb均阳性者，乳汁中可检测到HBVDNA，不宜母乳喂养。

5．阻断母婴传播目前公认的阻断乙肝母婴传播的有效方法已经写入了我国《慢性乙型肝炎防治指南》，具体为：①出生后24小时内接种乙型肝炎疫苗，然后间隔1个月及6个月注射第二针及第三针疫苗，其保护率为87．8％；②注射乙型肝炎免疫球蛋白：对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白，最好在出生后12小时内，剂量不小于100国际单位，同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后l2小时内先注射一针免疫球蛋白，1个月后再注射第二针，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗。后者不如前者方便，但保护率高于前者。新生儿如果在出生后12小时内注射了乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗，可以接受母亲的哺乳。

参考文献：

1金仙玉;张新宇;乙型肝炎病毒母婴传播及其预防的研究现状[J];中华围产医学杂志;2000年04期

2岳亚飞;李银姬;张树林;孕妇主动与被动联合免疫预防乙型肝炎病毒宫内感染的临床研究[J];中华围产医学杂志;2000年01期