中医护理文书质量常见问题与改进对策

中医护理文书质量常见问题与改进对策

陈小红

陈小红（重庆市武隆县中医院408500）

【摘要】目的通过终末护理文书质量控制，提高中医护理文书质量。方法对2013年1月-12月5130份出院病历中护理文书常见质量问题进行分析，制定改进措施。护理部建立完善的护理文书书写标准管理体系，按照质量监管规定，对护理文书质量定期检查，针对存在的问题制定整改措施，定期评价；临床科室护士长对护理部反馈的护理文书质量问题督促整改。结果有效的提高了中医护理文书书写质量，护理文书书写合格率≥95%。结论通过对出院病历中护理文书常见质量问题进行分析，制定整改措施，限期整改，定期评价，提高中医护理文书书写质量，减少护理纠纷的发生。

【关键词】中医护理文书质量改进对策

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）39-0228-01

中医病历是中医医疗机构医疗过程中形成的医疗文书，是考评医疗质量的重要内容，又是维护医患双方合法合法权益及防范医疗纠纷的重要依据[1]。护理文书是中医病历的重要组成部分，为了规范护理文书书写，提高护理文书质量，我院对每月出院病历进行了终末质量控制，有效地提高了中医护理文书质量及中医病历合格率，现介绍如下：

1临床资料

护理部专人负责每月出院病历质量评价。按照卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》[2]和《重庆市护理文书规范》要求及我院护理文书质量考核标准进行终末质量检查，将检查结果分析汇总，对常见的质量问题进行反馈跟踪，不断提高中医护理文书质量。

2护理文书质量常见问题

2.1入院评估单：中医诊断缺项或填写与医生不相符，四诊内容填写不全或不准确，辩证证型与施护原则不相符。

2.2护理记录单：

2.2.1医学术语不规范，描述不准确，随意简写或缩写。如病人外出检查安全返回病房记录为“安返病房”，留院观察记录为“留观”，密切观察记录为“密观”等；病情记录中常出现哭声可、神可、纳可、神清、神萎等书写记录。

2.2.2未体现客观性、真实性：中医诊断、舌像、脉象与医生不相符，所有患儿舌像、脉象记录都是舌淡苔薄白脉数，骨折病人脉象记录都是眩脉；患者行小针刀治疗，未描述部位等。

2.2.3记录缺乏连续性和病情动态变化过程：如患儿体温39℃，无护理措施和跟踪记录；患者血压高，报告医生，未记录医生处理情况及跟踪结果；温针治疗后皮肤出现水泡，无处理记录和跟踪记录等。

2.2.4缺乏专科护理内涵，未针对专科疾病证候要点采取施护措施，在护理记录中常出现辩证与施护不相符，健康教育内容不能体现因人、因地、因时制宜原则。

2.3体温单，眉栏、眉尾填写漏项；出入量错填、漏填；高热采取降温措施后无体温变化标志；药物过敏试验结果填写错误。

2.4医嘱单，执行医嘱漏签名，临时医嘱单药物过敏试验结果未填写。

3改进对策

3.1护理部建立完善的护理文件书写标准管理体系。包括护理文件管理、护理文书质量考核标准、护理病历质量控制流程等。对每月出院病历全部进行质量评价，将书写中常见质量问题反馈到科室责任人，限期整改，对反馈的问题未进行整改则全院通报并按医院规定处罚，无持续质量改进加倍处罚，纳入科室当月绩效考核，引起科室责任人的高度重视，不断提高中医护理文书质量。

3.2护理部每月组织质控小组成员召开护理文书质量分析会，制定质量改进措施；不定期的组织全院护士专题培训会，对护理文书书写中常见质量问题进行交流学习，提高护士专业水平及书写能力。

3.3加强中医知识与技能培训，护理部按照《中医医院中医护理工作指南》[3]要求制定培训计划，有计划地采取多种形式组织培训学习；利用对口扶贫技术指导平台，聘请名老中医和中医护理专家进行学术讲座、技术指导；选派护理骨干到对口中医院进修学习；护士长定期组织科室护理人员中医专科知识培训，提高护士整体中医护理水平。

3.4加强护理安全教育，提高护士法制意识和安全防范意识。强化护理人员的责任心及质量意识，培养护士具有强烈的责任感和敏锐的观察能力[4]。收集各处医疗纠纷案例，定期组织学习，寓于警示，从而引起护士工作中足够重视，避免护理纠纷的发生。

总之，提高中医护理文书质量，必须健全和完善质量监管体系，坚持终末质量控制，强化反馈交流机制，保证护理文书质量持续改进。加强中医知识与技能培训，提高护士整体中医护理水平。培养护士法制意识和安全防范意识，维护护患双方的合法权益规范护理行为，避免护理纠纷的发生。

参考文献

[1]乐才文，莫天栩，陈元平。中医病历书写时的注意义务[J]中医药管理杂志2010,18(12):1127-1128.

[2]李宏新，孙庆功。中医病历书写基本规范[M]科学技术文献出版社2010,78-111

[3]卫生部中医药管理局。中医医院中医护理工作指南[M]2010,8-11

[4]钟淑英。护理文书书写缺陷分析与对策[J]中国医药科学2013，3（6）168-170