内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变的临床护理

内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变的临床护理

王小洁

济南军区总医院消化内镜

【摘要】

目的：探讨内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变患者的临床护理体会。

方法：收治内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变患者82例，采用术前护理评估，心理护理与手术准备，术中严密观察病情，做好手术配合，术后进行体位护理、气道护理、饮食护理、并发症的观察与护理，总结护理体会。结果：82例患者从术前平稳过渡到接受手术，患者术后均恢复良好，无护理并发症发生。

结论：内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变可提高病变黏膜完整切除率，但风险大，专业、细致的护理能有效提高手术成功率并减少并发症的发生，促进患者康复。

关键词内镜黏膜下剥离术；食管癌前病变；护理

内镜黏膜下剥离术(ESD)是一种新技术，目前在临床中有着较为广泛的应用，它的发展主要是以内镜黏膜切除术(EMR)为基础的，目前在治疗消化道早期癌或癌前病变中有着显著的优势。采用ESD治疗，能够有效地切除直径＞2cm的消化道病变，并且能够为后期的病理学检查提供完整的组织。与以往的诊治手段相比，其优势较为明显，如创伤小、恢复快、消化道功能影响小等，更易于被患者及家属接受。2012年1月-2014年12月采用ESD治疗食管癌前病变患者82例，总结相关护理经验与体会，现报告如下。

资料与方法

2012年1月-2014年12月采用ESD治疗食管黏膜不典型增生患者82例，男41例，女41例，年龄44～76岁，平均62.1岁。术前均经过卢戈氏碘染色及病理检查，确定病变范围及病理类型。术中穿孔4例，均予钛夹夹闭缝合。术中出血10例，均以热钳止血，无术后严重自发性出血发生。

方法：行ESD前常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态、结合染色和放大内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润程度。此手术一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。基本分为标记、抬起、切缘、剥离和创面处理等五步，染色确定病变后先用氩气于病变边缘5mm处进行标记；将0.1mL美兰、1mg肾上腺素(严重高血压及冠心病患者不用)和100mL生理盐水混合配成溶液，于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，直至病灶明显抬起；然后用Hook刀沿标记的外侧缘环周切开，再沿切缘行黏膜下层分离，对术中出血用热凝固止血钳止血，最后完整将病变切除。

护理

术前护理：①护理评估：术前要对患者建立一个完善、全面的护理评估系统。主动与医生、患者沟通，全面了解病变部位、病理类型及组织学诊断等及有无烟酒嗜好、用药史、过敏史、高血压及严重心肺病史，予以血常规、生化、血型、心电图检查，必须确定凝血时间正常才能行ESD，服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物的患者需经医生评估原发病的风险程度，并酌情停药7d。根据评估所得信息，护理人员要应用评判思维技巧进行分析判断，做出“可能发生的”“可能有危险”或“不确定突发情况”护理诊断，制定出护理预案。②心理护理：据我们的护理经验，大部分患者对癌前病变及内镜黏膜下剥离术有紧张与恐惧心理，导致对手术耐受性降低，因此我们护理人员要在护理评估的基础上，根据不同患者的心理需要和承受力，详细讲解手术相关知识及过程，针对患者的实际情况，对其实施个性化的心理干预措施，解答患者疑问，改善患者的心理状态及应对能力，并积极配合医护人员进行治疗。③术前准备：术前完善各项相关检查，签署手术同意书，术前12h禁食水，术晨测量体温，

对有义齿者，嘱其取下活动义齿，建立静脉输液通路，一般选择在右手，常规选病房准备好心电监护仪，吸氧装置，胃肠减压器及抢救用物。

④术中护理：巡回护士要帮助患者安置好左侧卧位，避免局部长时间受压引起臂丛神经损伤及压疮，保持头低，稍后仰，以增大喉部的间隙，利于插镜。同时要及时清除患者口腔分泌物，保持呼吸道通畅，大量注气、注水易造成误吸和呛咳，及时吸引，避免反流。严密观察术中患者生命体征变化，观察患者颈部及前胸皮肤变化，有无气肿及捻发感。器械护士要理解医生的切割思路，把握剥离方向。医生与护士要不断沟通，默契合作。无菌水冲洗充分暴露病灶。标记时要及时切换至APC模式。在剥离过程中反复行黏膜下注射，对注射针出针的长度与黏膜抬举现象应向医生及时沟通，通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离时要控制出刀方向，可预防穿孔的发生。同时要有意识地预防出血，防止影响手术视野。注射充分、操作精细、镜身稳定是减少出血和穿孔等并发症的关键[1]，医护的默契配合可明显缩短手术时间，同时减少患者手术风险。一旦发生大出血或穿孔，切莫惊慌失措，应沉着冷静，有条不紊地配合医生进行创面处理，对穿孔部位及时以金属夹夹闭。术后护理：①体位护理：对患者在麻醉复苏室给予平卧位，头偏向一侧，待患者清醒后回病房，若无禁忌证，可将床头抬高30°～40°，协助翻身，轻度床上活动，以增加患者的舒适度。术后24～72h内以卧床休息为主，床上排尿、排便，对术中有出血和穿孔现象的，应适当延长卧床时间，避免用力过猛，防止创面出血。②气道护理：气管插管麻醉会有气道的轻微损伤，并且插

管会增加气道的分泌物，术后应保持呼吸道的通畅，密切观察患者的呼吸和血氧饱和度，鼓励患者排痰，必要时定时翻身、拍背，协助排痰，如有异常情况，应及时加大吸氧流量及气管吸痰，并通知医生做相应处理。③饮食护理：术后禁饮食48～72h，避免食物与创面摩擦，间接减少胃酸对创面的侵害。创面大且并发出血者，延长禁食时间至72～96h，如果没有胸痛、发热等症状，可以进温凉的流质(米汤、藕粉、鱼汤)，进食后要观察是否有哽咽、呛咳、发热，胸痛等症状。若没有以上症状，可以逐渐过渡到半流质(粥、面、蒸蛋)食物，温度不能太烫，避免刺激性的食物。④并发症护理：a.出血：ESD患者术后出血与患者性别、年龄、病变大小、部位、形态、病理类型有关，出血发生时间不一[2]。术中切开病变周围正常黏膜和剥离过程中有时会发生较多量出血，应用冰生理盐水(含去甲肾上腺素)对创面进行冲洗，明确出血点后应用热活检钳止血。当病变完全切除后，可应用热钳电凝创面的所有小血管。术后也会有迟发性出血现象的发生，患者回室后给予心电监护，密切观察血压、心率变化，有无呕血、黑便情况。如出现呕血或黑便、心率快、血压下降等情况，立即汇报医生，做好患者的心理护理，遵医嘱予止血、抑酸、补液等，维持有效的循环血量，予氧气吸入3L/min，做好输血准备，必要时予以内镜下止血治疗。本组有12例术中发生出血，给予热钳止血，均达到成功止血，无术后出血并发症的发生。大部分的术中出血并发症发生在该技术在我院刚开展的阶段，随着技术的不断成熟，出血并发症的发生率也逐渐减少。b.穿孔：术中穿孔是ESD的主要并发症之一。由于ESD操作时间较长，消化道内积聚大量气体，气压较高，有时较小的肌层裂伤也会造成穿孔，因此ESD过程中时刻注意抽吸消化道腔内气体。预防食管穿孔的最重点在于切开、剥离时切勿暴露肌层。术中发生穿孔出现皮下气肿，应吸净胃腔和食管腔内气体。护理人员要密切观察患者的生命体征，呼吸情况与体

温变化，必要时触摸颈部和胸前部皮肤是否有捻发感，术后观察患者是否有呼吸困难、胸痛现象，禁食，胃肠减压，静脉输注抗生素预防纵隔和胸腔感染。用X线检查了解纵隔和胸腔积液情况，根据检查结果确定下一步诊治。本组有4例术中发生穿孔并发症，均给予钛夹夹闭缝合。⑤出院指导：患者出院后继续治疗休息，1个月内避免重体力劳动及剧烈活动。一旦出现黑便、头晕、大汗，及时到医院就诊。遵医嘱按时服药，常规使用抑酸剂及黏膜

保护剂2个月。嘱患者养成良好的生活习惯，保持心情舒畅，情绪稳定，注意劳逸结合。选择食物以清淡、刺激性小、易消化食物为主，少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食。保持大便通畅，多饮水，戒烟酒。给患者讲解定期内镜复查的重要性，出院后1、3、6个月行内镜检查，及时发现有无病灶残留及复发，必要时建立完善的患者资料登记，进行护理随访，进一步完善对接受ESD治疗的食管癌前病变患者的护理。

结果

82例患者从术前平稳过渡到接受手术，患者术后均恢复良好，无护理并发症发生。

讨论

近年来随着内镜技术的进步，ESD逐渐成为一种切除消化道癌前病变与早癌、黏膜下肿瘤的微创治疗手段[5]，与外科手术相比，ESD虽然创伤小，患者易耐受，但仍然是一种高风险、高难度的介入治疗手术，也会有许多并发症。由于食管缺乏浆膜层、管腔较为狭小，内镜操作空间受限，使黏膜剥离手术难度更大，术后纵隔积气、甚至感染风险较高。所以在行ESD治疗时除要求术者具备熟练的内镜操作技术外，更要求具备由麻醉科、病理科、专科护士等人员组成的ESD协作团队，其中护理工作尤为重要，良好的护理是ESD顺利开展的重要保证[6]。护理人员在术前应充分做好护理评估，宣教，准备工作，术中熟练配合医生完成手术，严密观察术中病情变化，术后密切观察生命体征及病情变化，观察有无并发症的发生，做好饮食宣教、活动指导及心理护理，积极做好出院指导，是保证手术成功，促进患者康复的必要条件。通过对80例食管癌前病变患者行内镜黏膜下剥离术，围手术期采取了优质护理，使患者手术创伤小、痛苦小、并发症少、住院时间缩短、花费医疗费用减少，从而达到根治的效果，并提高生存率，使生活质量得到提高。

参考文献

[1]卢忠生,杨云生.内镜黏膜下剥离术临床应用中的相关问题与展望[J].中华消化内镜杂志,2013,30(1):7-9.

[2]冯秀雪,令狐恩强,卢忠生,等.内镜黏膜下剥离术后出血的相关危险因素分析[J].中华消化内镜杂志,2012,29(2):65-66.

[3]姚礼庆,周平红.内镜黏膜下剥离术[M].上海:复旦大学出版社,2009.

[4]孔令敏,丁岩冰,邓彬.45例内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜及黏膜下病变的护理[J].实用临床医药杂志,2010,14(18):29.