67例儿童难治性肺炎支原体肺炎临床分析

67例儿童难治性肺炎支原体肺炎临床分析

韦润生

韦润生

（湖北省妇幼保健院430070）

【摘要】目的：难治性肺炎支原体肺炎是由于MP直接侵犯肺部和支气管组织外，与MP激发机体的过度炎症反应等有关，对其治疗时，应综合考虑，减少肺部后遗症。方法：回顾性分析2014年1月至2015年4月在我院科住院67例难治性肺炎支原体肺炎患儿的临床资料，治疗及转归。结果：难治性支原体肺炎持续高热，阵发剧烈咳嗽，肺部大片实变影，伴肺不张、胸水，予阿奇霉素等抗感染，同时予激素、丙种球蛋白抗炎，重症病例予纤维支气管镜灌洗。讨论：难治性支原体肺炎原因复杂，注意混合感染，在有效控制感染的基础上，重点关注过度炎症反应及肺内严重并发症的治疗，合理使用糖皮质激素和丙种球蛋白，早期恰当时机的纤维支气管镜灌洗，对促进肺复张、减少后遗症的发生有着重要的意义。

【关键词】难治性；肺炎支原体肺炎；诊断；治疗

【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）32-0104-03

肺炎支原体已成为儿童常年社区获得性肺炎的重要病原，近几年临床发现一些肺炎支原体肺炎患儿，即使及时使用大环内酯类抗生素治疗，病情仍进展，表现为高热持续不退、肺内病变加重，甚至出现肺外并发症，若治疗不及时，易遗留肺部后遗症。难治性肺炎支原体肺炎是由于MP直接侵犯肺部和支气管组织外，与MP激发机体的过度炎症反应等有关，对其治疗时，应综合考虑，减少肺部后遗症[1-3]。现对我院儿科2014年1月至2015年4月67例难治性肺炎支原体肺炎的临床特点进行回顾性分析，以便规范及时治疗，减少后遗症。

1.资料与方法

1.1临床资料

2014年1月至2015年4月在我院儿内科住院67例难治性支原体肺炎患儿，男30例、女37例，平均年龄（6±3.5）岁，入院前患儿平均发热时间为（7.4±2.7）d，67例患儿既往无特殊疾病史。

1.2方法

对难治性肺炎支原体肺炎临床表现，实验室检查结果，治疗与转归进行回顾性分析。难治性肺炎支原体肺炎的定义：高热持续7d以上、C一反应蛋白(CRP>40mg／L，参考值<8mg／L)、肺部影像学提示大片高密度均匀实变，MP-Ab≥160[4]。

2.结果

2.1临床表现

67例患儿均有高热、阵发剧烈性咳嗽，17例有呼吸困难，呼吸快41±11次/分，吸气三凹征9例，5例伴有胸痛，10例伴有腹泻，6例伴有腹痛，3例躯干部见红色斑丘疹。

2.2实验室检查

67例患儿均在入院时即进行血常规+CRP、尿常规、粪常规、血生化、血清铁蛋白、病原学检测，呼吸道病原9项（包括流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒123型、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、Q立克次体、嗜肺军团血清I型）、支原体（IgG+IgM+IgA）、EB病毒抗体、血培养、痰培养、19例G试验和GM试验，12例T-spot试验、PPD试验、心电图、入院1～3日均完成肺部CT检测。

血常规，白细胞分类中，中性粒细胞（0.12～0.5）×109间3例，淋巴细胞（0.4～0.8）×109间15例，血小板（68～100）×1096例，血红蛋白（68～90）g／L7例；CRP（41～100）mg／L41例，（100～200）mg／L22例，>200mg／L4例；尿常规异常10例，其中隐血+7例，++2例，蛋白尿+4例。

肝功能异常18例，其中ALT≥200u/L6例，AST≥400u/L2例；心肌酶异常11例，CK-MB≥50u/L10例，≥100u/L5例，LDH≥400u/L7例，≥1000u/L2例；血清铁升高25例，其中≥500ng/ml10例，≥4000ng/ml2例，≥10000ng/ml1例；D一二聚体≥5μg/mI10例。

支原体（IgG+IgM+IgA）≥1：160，23例；支原体（IgG+IgM+IgA）≥1：320，30例；支原体（IgG+IgM+IgA）≥1：640，10例；支原体（IgG+IgM+IgA）≥1：1280，4例；副流感病毒阳性5例，肺炎支原体阳性60例、肺炎衣原体阳性8例、嗜肺军团血清I型1例，痰培养阳性14例（肺炎链球菌7例，肺炎克雷伯菌4例，金黄色葡萄球菌2例、流感嗜血杆菌1例）、血培养阳性4例（嗜麦芽假单胞菌1例，金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例），EB病毒IgM阳性4例，G试验阳性2例，12例T-spot试验均阴性、PPD试验阴性18例，直径1～5mm34例，直径6～10mm15例。心电图异常5例，部分导联T波改变。

39例患儿的门诊胸片均显示大叶性实质病变，其中19例患儿并发肺不张，入院1～3日均完成肺部CT检测，所有患儿均显示大叶性实质病变，其中累积范围超过1/3肺实变43例，超过1/2肺实变33例，超过2/3肺实变1例，并发肺不张51例，并胸腔积液12例，其中肺不张伴胸腔积液6例，

2.3治疗与转归

67例患儿入院前均接受口服或静脉抗生素治疗，平均体温为(39.3+0.9)℃。入院后给予雾化（布地奈德），电按摩，常规抗感染（β内酰胺酶类或碳青霉烯类）治疗，疑有EB病毒感染，加阿昔洛韦或更昔洛韦，在检测支原体抗原和或抗体阳性后(入院后0～2天)，予以辉瑞公司阿奇霉素注射液静脉注射，剂量为10mg／(mg.kg)，连续静脉注射3～5天。痰培养和血培养为葡萄球菌感染，停用β内酰胺酶类或碳青霉烯类，改为万古霉素静脉注射，2例怀疑真菌感染G试验阳性，加用氟康唑治疗；有胸腔积液，疑有结核排除了结核感染后，给予静脉注射甲基泼尼松龙，2mg/kg、Qd，伴肺不张、胸腔积液患儿，2mg/kg、Q12h，体温稳定48小时后，改口服强的松，2mg/(kg.d)，逐渐减量，根据炎症指标及肺部CT复查情况至减停，3例血清铁≥4000ng/ml，同时予以丙种球蛋白1g/(kg.d)，连续2天；10例处于高凝状态患儿予肝素抗凝治疗；3例患儿进行胸腔穿刺术，术后呼吸困难缓解，胸水检查提示渗出液；呼吸困难予以氧疗；节段肺不张患儿体温稳定，与家长沟通，13例行纤维支气管镜灌洗治疗，11例治疗7～10天肺部CT吸收不佳，行纤维支气管镜灌洗治疗，67例患儿住院8～21天，64例肺部CT吸收治愈出院，4例好转出院，带药口服和雾化，门诊随诊。

3.讨论

MPP的发病机制除病原体直接侵犯肺脏外，还可能通过细胞免疫、体液免疫和各种免疫细胞和细胞因子产生免疫损伤[1-3]。免疫反应与细胞因子刺激越强烈，临床过程与器官损伤越严重，因而MP肺炎的过程与预后很大程度上取决于宿主反应[5]。

大环内酯类目前仍是治疗儿童MPP的首选药物，当MP感染后致机体炎症反应过度，可选用糖皮质激素和(或)丙种球蛋白治疗，以阻断迅猛发展的炎症病理过程[6-7]。

糖皮质激素具有抗炎、抗过敏及抑制免疫反应等广泛的药理作用，能够下调细胞介导的免疫反应，因而可减少细胞免疫介导的肺损伤而起到治疗作用。本院67例支原体肺炎患儿尽管给予大环内酯类抗感染治疗，但临床上仍有持续高热不退，影像学表现肺部病变重或复查短期内有明显进展，炎性指标升高。难治性肺炎支原体肺炎，是激素治疗的适应证，甲泼尼龙具有静脉给药起效快、抗炎作用强、药物在肺组织中浓度高、无需肝脏转化、钠水潴留作用和对肾上腺垂体轴的抑制作用弱等优点。

支原体肺炎激素治疗应选择合适时机合适的量，病程后期使用，严重炎症反应所造成的肺部损害已经形成，激素治疗效果有限。本院67例患儿入院后经实验室检查炎性指标评估、肺部CT，经加用甲泼尼龙治疗后，62例患儿体温1～3天迅速下降至正常，2例痰培养金黄色葡萄球菌，2例血培养金黄色葡萄糖球菌，1例表皮葡萄球菌，患儿体温下降不明显，停用β内酰胺酶类或碳青霉烯类抗生素，改为万古霉素，2例体温波动合并真菌感染，加用大扶康，2天后体温正常。对于重症支原体肺炎甲泼尼龙不宜骤停或减量太快，以免引起体温反弹和病情反复。支原体感染时机体对结核菌素试验反应延迟，部分患儿伴有胸腔积液淋巴结肿大，应注意排除结核感染。

IVIG中富含的IgG还可抑制细胞因子与炎症因子的产生，阻断免疫反应，因而可能有助于减轻难治MP肺炎患儿过强的免疫反应与炎症反应。3例重症病例，炎症指标高，同时加用丙球治疗，起到免疫调节和抗炎作用。

MP侵及气道黏膜细胞，损害黏液一纤毛清除系统，因此可导致混合感染，可加重病情。对重症MP感染及对大环内酯类抗生素治疗反应不佳，如病程较长、发热持续、肺部啰音和肺部阴影吸收延迟者，应考虑有混合感染的可能，同时应积极进行其他病原学检查，除外是否混合细菌、病毒感染及真菌感染。我院67例患儿，副流感病毒阳性5例，肺炎衣原体阳性8例、嗜肺军团血清I型1例，痰培养阳性14例（肺炎链球菌7例，肺炎克雷伯菌4例，金黄色葡萄球菌2例、流感嗜血杆菌1例），血培养阳性4例（嗜麦芽假单胞菌1例，金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例），EB病毒IgM阳性4例、G试验阳性2例。

67例患儿中，10例伴有腹泻，6例伴有腹痛，3例躯干部见红色斑丘疹，尿常规异常10例，肝功能异常18例，心肌酶异常11例，血小板下降4例，血红蛋白下降7例，D一二聚体升高10例。肺炎支原体肺炎除可起呼吸道损伤外，还损伤神经、皮肤、血液、泌尿、消化等多系统的病变，肺炎支原体肺炎发生肺外损伤可能与病原体直接侵害和免疫因素有关，尤其是免疫因素。难治性肺炎支原体肺炎中存在较强的免疫反应，同时肺炎支原体抗原与机体许多器官存在共同抗原，当机体感染肺炎支原体后可产生相应的自身抗体，形成免疫复合物引起交叉免疫反应，进而引起组织损伤[3]。

肺不张是重症及难治性MP肺炎最常见的肺内并发症，由于MP肺炎患儿支气管黏膜常粗糙肿胀、管腔开口炎性狭窄甚至闭塞、管腔内黏液栓阻塞，多数患儿有节段支气管通气不畅，并造成肺不张[8-9]。抗感染治疗辅以物理治疗，雾化抗炎，电按摩促排痰，促进气道通畅，但往往病程较长，部分患儿疗效不佳。通过支气管镜镜下灌洗则可显著提高疗效。67例患儿24例进行纤维支气管镜下灌洗治疗，15例患儿经1次灌洗后，15例影像学明显改善，5例患儿经2次灌洗治疗后，4例影像学明显改善，1例细支气管狭窄，影像学改善不明显，3例治疗10天，影像学改善不明显，经2次灌洗治疗，仍然有肺不张，提示应早期行纤维支气管镜灌洗，有利于小气道结构与功能的恢复，同时可清除病原。难治性MP肺炎患儿常有不同程度的气道黏液阻塞甚至较大的支气管塑形分泌物栓，少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生，与急性期肺不张及继发性支气管扩张、闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎、单侧肺透亮综合征等后遗症有关，及时解除气道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有着重要的意义[10]。因而对存在肺不张等支气管阻塞征象的难治性MP肺炎患儿应及时进行纤维支气管镜介入性治疗。

难治性MP肺炎原因复杂，因人而异，预后很大程度上取决于宿主反应。注意混合感染，在有效控制感染的基础上，重点关注过度炎症反应及肺内严重并发症的治疗，合理使用糖皮质激素和丙种球蛋白，早期恰当时机的纤维支气管镜灌洗，对促进肺复张、减少后遗症的发生有着重要的意义。

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