急腹症的诊断及鉴别

急腹症的诊断及鉴别

张加瑞

张加瑞（山东省运河监狱医院山东济宁277600）

【中图分类号】R656.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)29-0105-02

1急腹症的特点

发病急、变化大、进展快且需紧急处理；病种多、病情复杂。

2急腹症的分类

2.1从治疗手段上分内科急腹症：特点多出现发烧、呕吐、腹泻；腹痛部位不明确、位置不固定；腹式呼吸正常存在；没有固定压痛点，很少出现腹肌紧张；在观察过程中，腹痛发展较快，而且其他症状相继出现突出。

2.2外科急腹症特点：腹痛出现早、重，部位明确，位置固定。多拒按、有明显的腹膜刺激症。在观察过程中腹痛逐渐加重。

3按疾病的性质分类

3.1急性炎症急性腹膜炎；a、原发性腹膜炎，临床少见。多见于小儿，发病急进展快，体温高，中毒症状明显，而腹部症状轻，血培养多为溶血性链球菌和肺炎双球菌。当脉搏快、体温较低时，病情危重；当体温升高，脉搏减慢时，病灶局限。b、继发性腹膜炎。空腔脏器穿孔；结核性腹膜炎；癌性腹膜炎。急性胆系感染（包括肝脓肿）急性胰腺炎，a、水肿型；b、坏死出血型。该型症状重但体征不明显。急性阑尾炎、盆腔炎、附件炎、肠系膜淋巴结炎；急性出血性肠炎及节段性肠炎、消化道穿孔。

3.2腹腔脏器出血胃、十二指肠溃疡出血，门静脉高压食道胃底静脉曲张破裂；胆道出血，肝、脾、肾、胰破裂（应与宫外孕、子宫破裂、黄体破裂、卵巢破裂、空肠错构瘤相鉴别）。

3.3消化道的梗阻或扩张扩张性；急性胃扩张，先天性巨结肠。梗阻性；分单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻。

3.4其他脏器的梗阻胆结石、游走脾扭转、泌尿系结石、卵巢囊肿蒂扭转。

4急腹症的诊断

4.1诊断正确诊断及时，诊断出病理改变，即疾病发展的程度和范围。

4.2病史发病环境、诱因、演变，如阑尾炎3~8小时全腹痛转至右下腹；胰腺炎70%的病人有酗酒史。一般情况，腹痛的性质，绝大数的急性腹痛属两类，一类来自内脏，另一类来自腹壁腹膜的病变。酸性或碱性液体如：胃液、十二指肠液、胆液、胰液等引起的腹膜疼痛最重，比近中性的感染性很强的大肠内容物引起的疼痛重；血液在周围组织离开血管时产生的疼痛最轻。

4.3内脏痛有三种a中空，平滑肌的强烈收缩或痉挛，如肠梗阻、胆管结石等。疼痛呈阵发性痛，间歇无痛。b实质，内脏无痛觉，但包膜承受压力时有痛。如肝急性肿胀产生的持续痛，但应与腹膜炎性痛相鉴别。c内脏：急性缺血产生剧烈的持续痛，如肠较窄、心肌急性缺血。内脏痛均无肌紧张，并发腹膜炎时例外。

阵发性痛代表平滑肌的强烈收缩以克服梗阻或排出结石。持续性腹痛，没有起伏也没有间歇，是炎性痛，如急性穿孔、出血、胰腺炎，肠系膜血管意外。剧烈的持续腹痛有阵发加重的可发生在较窄性肠梗阻，但此阵发性甚不明显，最重的阵发性加重常是胆管下端括约肌的痉挛如胆管蛔虫。

5腹痛的程度实质性器官多隐痛、胀痛，空腔脏器呈剧痛、绞痛、钻痛、割样痛、刺痛等，但对诊断无特殊价值。

6腹痛部位剑下痛，胃、十二指肠穿孔；右上腹为肝；左上腹脾曲综合症；脐周、肠梗阻；右下腹阑尾炎、克隆氏病、美克尔氏憩室；左下腹，乙状结肠扭转、肿瘤等。

7腹痛性质的演变过程和牵涉痛如胰腺炎放射至左腰背部；胆道炎症，至右肩胛区。消化道症状，恶心、呕吐。反射性多为阑尾炎、胃穿孔；逆流性多为肠梗阻；中毒性多为肠梗阻坏死后毒素被吸收。肛门排便、排气情况。

8其他伴随症状①发烧，先热后痛（体征）为内科病；先痛后热为外科病。②休克。③腹痛伴出血。既往史，主要是以往有无类似发作，并且是怎样治疗缓解的。阑尾炎多次发作、溃疡穿孔继发急性腹膜炎不易多次发作、宫外孕最多只能发生2次。

9检查身体

9.1腹部检查望诊：外形、胀、板、肠静脉曲线，膨隆不均。触诊：柔软、强直、压痛、反跳痛，腹肌紧张、包块（肠袢）。肌紧张是腹膜炎的特征，有轻微的压痛和肌紧张已足够诊断腹膜炎，不应检查有无反跳痛。传统的概念认为反跳痛是腹膜炎的特征，因为在没有查出压痛时，很容易查出反跳痛，其实即使是轻微的腹膜炎亦有压痛和肌紧张。叩诊，肝浊音界，称动性浊音。全腹鼓音可以是肠梗阻亦可是弥漫性腹膜炎。听诊，肠鸣音、气过水声、金属音。气过水声是正常现象，肠梗阻时气过水音与正常的只是声波的频率高，音调高。金属音。肠蠕动大小对诊断无任何意义。

9.2直肠指诊，直肠癌，小儿肠套叠多发生于2岁左右胖儿。

9.3诊断性腹腔穿刺适用于闭合性腹外伤、腹膜炎。颜色，血性，肠坏死，癌性，胰坏死性全渗出液，破裂出血（不凝固，因为腹膜有脱纤维作用），黄色为结核性。另外尚可作直肠穿刺、阴道穿刺。

9.4鉴别诊断

急性腹痛与急腹症的鉴别。是否为外科急腹症，病变的性质。病变的部位，老年人与小儿急腹症的特点：老年人反应迟钝，体质差、症状体征不明显。常见的有消化道肿瘤、胆石症，胃、十二指肠穿孔。小儿神经系统发育不完善，加之不会说话，不易诊断，局部病变可引起严重的全身病变，大网膜功能不完善，易扩散致弥漫性腹膜炎引起中毒性休克危及婴儿生命。

10治疗原则

①积极寻找原发病灶并治疗之。②及早处理并发症，如休克、电解质紊乱。③注意在诊断未明时且勿用镇痛剂或慎用止痛剂、禁用麻醉剂，但马上手术者例外。④有腹膜炎时及时手术探查。⑤适当用抗生素。