52例非脱垂大子宫阴式切除手术体会

52例非脱垂大子宫阴式切除手术体会

农植燕

农植燕(广西横县中医医院530300)

【摘要】目的探讨非脱垂大子宫经阴道切除的手术方法、临床价值及临床可行性。方法回顾性分析我院2007年1月至2010年12月收治的52例非脱垂大子宫行阴式全子宫切除术患者的临床资料。结果52例均顺利经阴道完成手术，手术成功率100%，平均切除子宫称重(500±50)g,平均手术时间(66±10)min，出血(150±65)ml,平均住院时间(7±2)天，术后回访及复诊，患者均无严重术后并发症，阴道切口愈合良好。结论非脱垂大子宫行阴式全切除术创伤小，手术安全可靠，值得临床推广。

【关键词】非脱垂大子宫阴式手术子宫全切

阴式子宫切除术(transvaginalhysterectomy,TVH)是传统手术。因手术视野狭窄，暴露困难，在我国长期以来此术式多限于子宫脱垂的小子宫患者。近年来由于手术器械改进，手术质量提高，手术适应症范围逐步扩大，非脱垂大子宫阴式切除术已在国内不少医院开展。阴式子宫切除术在我院开展数年，并取得良好效果。现将我院开展的52例非脱垂的大子宫切除术总结如下。

1.资料与方法

1.1一般资料本组资料来自我院2007年1月—2010年12月住院患者，均为经产妇，年龄38—55岁，平均43.5岁。子宫增大如孕12—14周36例，14—16周13例，16—18周3例。52例患者中，单纯子宫肌瘤42例，子宫肌瘤合并子宫腺肌瘤7例，合并卵巢囊肿3例。

1.2术前准备同一般外科开腹手术，查三大常规，了解心肝肾主要脏器功能，行B超或盆腔CT测量子宫体积，肌瘤大小，数目，形态，位置及双附件，行宫颈刮片、细胞学检查或诊刮术排除子宫恶性病变。术前3天行阴道冲洗，术前行清洁灌肠等。

1.3麻醉方法硬腰联合麻醉或持续硬膜外麻醉。

1.4手术方法(1)患者取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，导尿，暴露宫颈;(2)在膀胱沟上0.5cm和后穹隆内与宫颈交界、宫旁与宫颈直肠间隙注入肾上腺生理盐水稀释液;(3)在膀胱沟下方0?3cm处环绕宫颈切开宫颈与阴道交界处粘膜，分离膀胱宫颈间隙及直肠间隙，上推膀胱，在上推膀胱宫颈间隙时，如难以上推，感觉不到光滑考虑粘连，如轻微疏松粘连，紧贴宫颈前壁浆膜层向上锐性分离即可;(4)粘连较宽、致密者，打开子宫直肠反折腹膜后，逐渐将宫体向后翻，先剔出肌瘤或将子宫剖成两半，行粉碎术缩小子宫体积后再分离粘连处;(5)进入腹腔分次断扎两侧主韧带，骶韧带，宫旁组织，子宫动静脉;(6)用以下三种方法处理增大的子宫：①对半剖开，先环形切除宫颈，而后向上对半剖开子宫达宫底，将子宫分成两半，然后处理圆韧带和附件；②肌瘤剜除术：用手或肌瘤剥除器钝性剜除瘤核，逐个剥除肌瘤，缩小子宫体积；③子宫分碎术：环形切除宫颈，分块切除宫体;(7)处理双侧圆韧带和附件，取出子宫，查双侧附件，若双侧附件有病变或需处理时则在直视下处理，切除附件或剥除卵巢囊肿;(8)检查无活动性出血，1号可吸收线连续缝合前后腹膜，连续褥式内翻缝合阴道残端，必要时盆腔内可置橡皮引流管1—2天;(9)阴道内填塞纱布团压迫止血，插尿管并留置。

1.5术后处理24小时内取出阴道纱布团及引流管，48小时内拔尿管，术后给予抗生素6天预防感染，术后3个月门诊随访，检查盆腔及阴道情况。

2.结果

52例非脱垂大子宫均顺利经阴道完成手术，无一例损伤膀胱，直肠或中转开腹；手术成功率100%。平均切除子宫称重(500±50)g，平均手术时间(66±10)min,出血(150±65)ml,平均住院时间(7±2)天，术后回访及复诊患者均无严重术后并发症，阴道切口愈合良好，均无息肉发生。

3.讨论

3.1按美国妇产科学会标准：子宫大于孕10周或重量大于280g为大子宫。目前大子宫切除有4种途径：经腹、经阴道、经腹腔镜及腹腔镜辅助下经阴道子宫全切术。阴式手术是近年来备受青睐的微创手术方式，其特点是利用阴道这一生理通道及医生的技术能力采取的手术方式，而阴式子宫切除术更以最捷径，医患双方耗费最低为优势占主导趋势。国内外报道逐年增加，被认为是子宫切除术首选[1]。本文研究的结果表明该手术创伤小，肠道干扰少，术后疼痛轻，康复快，体表不留瘢痕，费用低廉，平均住院时间短，使患者更愿意接受该术式，显现手术优势。

3.2随着手术技巧的不断提高，阴式子宫切除术的手术适应症越来越广泛。非脱垂子宫体积小于孕12—14周，质量在600g以下，经阴道切除子宫是安全的，甚至宫体如孕14—20周大亦是安全可行的[2]。国内谢庆煌等报道切除子宫质量已达1680g[3]。因此，子宫大小，剖宫产术后，合并附件手术已不是阴式手术成功与否的绝对因素。子宫的活动度，阴道的弹性，骨盆的宽度，最大肌瘤的径线更值得重视。当子宫活动度好，在良好的暴露下，也能较好地完成手术。本组资料子宫均大于12周，其中5例肌瘤最大直径约7—8cm,均顺利切除，切除的子宫质量最大可达760g。

3.3目前多数术者认为子宫大于12周可经阴道安全切除，但子宫越大，手术将越困难，术中出血及副损伤的危险也将上升。因此，本文作者认为在手术技巧上应注意以下几点：(1)术野暴露充分，防止污染,术前会阴体应覆盖纱布遮盖肛门，防止术中肠道污染。考虑子宫体积大，为防止游离子宫取出困难或阴道壁裂伤，可推开膀胱，倒T形切开阴道前壁2cm以扩大手术切口。(2)充分游离主骶韧带旁阴道壁组织，使钳夹主韧带后保留1cm以上残端组织，防止多次牵拉宫体时缝线滑脱。(3)盆腔因粘连等因素不能顺利打开前或后腹膜时，如果强行剥离，易导致膀胱、直肠副损伤。(4)如果宫体过大或肿瘤巨大，牵出困难，可熟练运用上述的三种方法处理，逐步结扎组织及血管，防止组织裂伤或血管断裂回缩引起出血。(5)各束断端可采取可吸收线缝合或8字缝合，以免拉钩时术野受阻，用力不当导致结扎线脱落，术野出血，并减少炎性息肉的发生。(6)保留附件残端缝线：非脱垂子宫切除后，肠管填充于盆腔底部，各残端回缩至盆壁侧，不易暴露，止血困难。当牵拉最深部位残端留线时，同侧各残端清楚暴露，探查彻底，缩短手术时间。

总之，阴式手术已成为全子宫切除术的主要热点方式。非脱垂大子宫经阴道切除是安全可行的，值的临床推广，但对术者手术能力要求较高，熟练掌握手术技巧，要在实践中逐渐领悟一些手术细节逐渐保证手术安全和手术质量。

参考文献

[1]HarmanliOH,ByunS,DandoluV,etal.Vaginalhysterectomyfortheenlargeduterus[J].GynecolobstetInvest,2006,61:4—8.

[2]鲁永鲜，张素梅，刘，等.大子宫经阴道切除术25例临床分析[J]?中华妇产科杂志，1999，34(8)：453?

[3]谢庆煌，柳晓春，郑玉华，等.非脱垂子宫经阴道手术式分析[J]，中华妇产科杂志，2005，40：441—444.